La legge sulla rete di cure integrate (managed care), adottata dal Parlamento federale il 30 settembre 2011, è un po’ come un virus informatico.
Si presenta bene: pretende infatti di garantire cure della migliore qualità a costi meno elevati. Ma, come un virus, una volta applicata questa legge attiverà il proprio programma che ha come obiettivo il rafforzamento dei meccanismi di subordinazione del sistema sanitario, e quello dei medici in particolare, ad una logica di mercato e ad obiettivi finanziari contrari al diritto di ogni persona di accedere alle migliori cure disponibili e adeguati alla situazione. È per questo motivo che questa legge va combattuta sostenendo il referendum. (Per scaricare il formulario del referendum: www.admin.ch/ch/i/pore/ref/r_3125.it.pdf)
I punti chiave della legge
Analizziamone più da vicino il contenuto. Le disposizioni fondamentali della legge sulla rete di cure integrate sono le seguenti:
– La realizzazione di una nuova forma di “assicurazione particolare”: la rete di cure integrate (art. 41 LAMal). Questo significa che alcuni fornitori di prestazioni (medici, ma non solo) si uniscono “allo scopo di coordinare le cure mediche”. “Nella rete di cure integrate il processo di cura degli assicurati è gestito durante l’intera catena terapeutica”. In altre parole la rete delle cure definirà le procedure della presa in carico, con partner (interni o esterni alla rete) scelti in precedenza. L?assicurato che aderisce alla rete dovrà adattarvisi.
– Le diverse reti di cure integrate concludono contratti specifici con uno o più assicuratori, regolando in particolare la questione della remunerazione delle cure. In questo ambito, i fornitori di prestazioni raggruppati in una rete, “assumono la responsabilità finanziaria” delle cure mediche fornite: è il concetto di “corresponsabilità budgetaria”.
– I contratti con gli assicuratori dovranno pure regolare la questione dello “scambio di dati”
– Non vi è obbligo per i medici di partecipare a tali reti, né per gli assicuratori di concludere contratto con reti integrate di cura
– Viene previsto un incentivo finanziario per “incoraggiare” gli assicurati ad affiliarsi alle reti di cura: per loro la partecipazione alle spese, al di sopra del limite della franchigia, sarà del 10% (livello attuale), con un massimo (quota parte annuale) di 500 franchi (attualmente 700). Per tutti gli altri la partecipazione passerà al 15% con un massimo di 1’000 franchi. Il Consiglio federale si riserva inoltre la possibilità di adattare gli importi massimi della quota parte annuale “all’evoluzione dei costi nel settore dell’assicurazione malattie”, cioè di aumentarla (art. 64 al. 3 bis)
– la durata del contratto di assicurazione in caso di adesione ad una rete di cure integrate potrà essere prolungata fino a 3 anni (art. 41d): viene così introdotto il principio di contratti pluriennali.
– Infine, il regime della compensazione dei rischi tra assicuratori, che dovrebbe frenare la caccia ai “buoni rischi”, dovrà in futuro tener conto dei soggiorni ospedalieri superiori ai 3 giorni verificatisi nell’anno precedente e della “la morbilità degli assicurati determinata in base a indicatori appropriati”. L’obiettivo è di limitare la caccia ai “buoni rischi” condotta dagli assicuratori.
Il programma della legge
Quali saranno i prevedibili effetti di queste disposizioni? Saranno da un lato di tipo automatico ed immediato, a più medio-lungo termine di natura fisiologica.
Effetti automatici. La legge sulle reti di cura indurrà un aumento delle spese relative alla salute finanziate direttamente dalle famiglie. Questo riguarderà in un primo tempo tutte le persone che non sono affiliate ad una rete di cure, verosimilmente la grande maggioranza della popolazione. Ma aumenti della quota-parte annuale sono già previste, vista la competenza attribuita al Consiglio Federale di adattarle all’evoluzione dei costi dell’assicurazione malattia. È dunque un aumento generalizzato che si profila all’orizzonte.
La Svizzera già adesso si caratterizza come il paese nel quale la parte delle spese relative alla salute finanziata direttamente dalle famiglie raggiunge già un livello record: il 30.5% nel 2009. Tra i paesi dell’OCSE, solo Messico, Cile, Corea e Grecia contano percentuali più elevate. I pagamento out of pocket (pagamenti diretti delle famiglie) per la salute rappresentano in media il 6% del consumo finale delle famiglie che vivono in Svizzera: il livello più elevato di tutti i paesi dell’OCSE (OCSE, Reviews of Health Systems: Switzerland, 2011, pag. 35). Questo fardello si combina con un sistema dei premi per testa vigente nell’assicurazione malattia, totalmente regressivo da un punto di vista sociale (persino l’OCSE è costretta a prenderne atto! Si paga lo stesso premio di cassa malati con un reddito di 4’000 o di 15’000 franchi mensili). I risultato di tutto questo è che le spese per la salute pesano in modo assai ineguale sui bilanci delle famiglie. Il 20% delle famiglie con il reddito più basso deve consacrare il 22% del reddito disponibile (tenendo conto anche dei sussidi per l’assicurazione malattia), mentre il 20% delle famiglie con il reddito più elevato se la cava mettendo a disposizione solo l’11% del proprio reddito disponibile (OCSE, idem, pag. 71).
L’aumento delle spese out of pocket che proverrà dalla legge sulle reti di cure aumenterà ulteriormente questo onere ed il suo impatto inegualitario. Le conseguenze sono facilmente prevedibili. Prima di tutto, una parte sempre più ampia della popolazione sarà indotta a rinunciare ad alcuni tipi di cure (quelle dentarie innanzitutto, ma non solo) per ragioni di natura puramente finanziaria. In Svizzera, nel 2010, il 18% delle persone vittime di una malattia ha rinunciato, per ragioni finanziarie, a sottoporsi a degli esami medici, a cure o a controlli. È sicuramente una percentuale più bassa rispetto agli Stati Uniti (42%), ma molto di più che in Svezia (11%) o in Gran Bretagna (11%), paesi questi ultimi dove esiste un sistema nazionale sanitario (cfr comunicato stampa dell’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) del 10 novembre 2011).
A queste vanno aggiunte quelle persone costrette a rinunciare a spese importanti per poter finanziare le cure di cui hanno bisogno. Stando ad un’inchiesta della società di consulenza Deloitte, nel 2010 il 72% delle persone interrogate hanno dichiarato di aver limitato le loro spese quotidiane (alimentazione, formazione, alloggio) per poter provvedere alle spese mensili relative alla salute; il 9% di queste stesse persone è stato costretto a scegliere tra le spese per la salute e “spese relative a cose essenziali per la vita quotidiana (alloggio, alimentazione, benzina, formazione)” (Deloitte, comunicato del 1° novembre 2011).
Effetti fisiologici
Le reti di cure integrate (managed care) tenderanno a rafforzare il ruolo della cosiddetta triade “obblighi finanziari – meccanismi di mercato – attori privati orientati dalla ricerca di profitto” nella definizione degli obbiettivi e delle modalità del funzionamento del sistema sanitario. Il tutto con gli assicuratori privati nel ruolo di “pilota” del sistema. E questo attraverso tre modalità:
1. La legge sulle reti di cure integrate è uno strumento per fare passi avanti verso l’obiettivo della libertà di contrattare, che dovrebbe permettere agli assicuratori di scegliere i medici con i quali lavorare e per i quali procedere al rimborso delle prestazioni. Nel suo messaggio, il Consiglio Federale riconosce apertamente che la promozione di modelli di managed care si inserisce “nella prospettiva di una soppressione parziale dell’obbligo di contrattare” (Messaggio relativo alla revisione parziale della legge federale sull’assicurazione malattia (Managed Care) del 15 settembre 2004, pag. 5262). La libertà di contrattare rafforzerebbe massicciamente il potere contrattuale degli assicuratori nei confronti dei medici, soprattutto in una situazione caratterizzata da una forte crescita dell’offerta di prestazioni mediche. Val la pena ricordare che dal 1° gennaio 2012, decadrà la moratoria sull’apertura di studi medici.
I medici, a ragione, si oppongono a questo meccanismo poiché metterebbe gli assicuratori in condizione di decidere l’organizzazione dell’offerta medica alla popolazione, contrattando innanzitutto con i medici che accetterebbero le loro direttive. Nel 2008, un articolo costituzionale che avrebbe aperto la strada alla libertà di contrattare, è stato massicciamente respinto in votazione popolare. Il dispositivo della rete di cure integrate permette di aggirare il risultato di quella votazione: gli assicuratori potranno ormai scegliere le reti con le quali hanno stipulato un contratto. Il mondo medico verrà così diviso in due categorie: i medici legati alle reti di cure e tutti gli altri. Il potere degli assicuratori di imporre le proprie volontà dipenderà dall’evoluzione della demografia medica. In caso di penuria di medici non sarà molto grande. Nel caso contrario corrisponderà di fatto alla libertà di contrarre.
2. La “corresponsabilità finanziaria” significa imporre come regola di base il fatto che le scelte di tipo terapeutico operate dai medici appartenenti alle reti di cura saranno sistematicamente determinate da un’esigenza che nulla ha a che vedere con l’obiettivo di curare al meglio i pazienti: il rispetto di compatibilità finanziarie. Già oggi gli assicuratori passano sistematicamente in rassegna le fatturazioni dei medici e possono, in determinati casi, chiedere loro dei rimborsi. Con l’introduzione del sistema delle reti di cure le pressioni in questo senso saranno ben maggiori.
In effetti si intravvedono quattro possibili effetti. Il primo potrebbe essere un effetto di selezione: una rete di cure avrà tutto l’interesse a non aprire in modo eccessivo le proprie porte a casi pesanti, generanti costi troppo elevati. In secondo luogo si profila un effetto di razionamento delle cure: per mantenersi nell’ambito del quadro finanziario stabilito, vi sarà una pressione costante a limitare il ricorso a tipi di cure o di analisi eccessivamente costose. In terzo luogo un effetto di estensione. Le reti di cure potranno contrattare con altri prestatori di cure, quali gli ospedali o gli istituti medico-sociali, per offrire cure che esse non sono in grado di fornire direttamente. Saranno così spinti a ripercuotere gli obblighi di tipo finanziario alla quale sono sottoposti ai loro “fornitori” e, in questo modo, diventare essi stessi agenti di trasmissione e di imposizione del sistema che li limita. Allo stesso modo le reti di cura, nella misura in cui si diffondessero, tenderanno ad imporre standard relativi al rapporto “costi-efficacia” per i diversi tipi di cura che potranno poi diventare argomenti preziosi in mano agli assicuratori nell’ambito delle trattative con gli altri medici. In quarto luogo potrebbe poi esserci un effetto deleterio in materia di segreto medico. Invocando la necessità di un controllo della fatturazione e del rispetto dei protocolli di cura predefiniti, gli assicuratori esigeranno di aver accesso in modo sempre più ampio alle informazione relative ai pazienti, alle diagnosi e alle cure prescritte. È quello che già avviene nei confronti degli ospedali, nel quadro della fatturazione prevista dal nuovo sistema DRG (Diagnosis Related Groups). Come noto, la legge li incoraggia in questa direzione. Il segreto medico, essenziale per la protezione della personalità del paziente così come per la qualità della relazione terapeutica che stabilisce con le persone che lo curano, verrebbe così seriamente messa in discussione.
3. Per i pazienti, le reti di cure rappresentano un ulteriore passo verso l’indebolimento della libera scelta del medico (ma, potenzialmente, anche dell’ospedale o della casa di cura medicalizzata) e l’accettazione, per ragioni di ordine finanziario, di un trattamento inferiore alle migliori pratiche mediche possibili. Gli stimoli finanziari messi in atto – come detto una quota-parte annuale plafonata a 500 franchi invece dei 1’000 per tutti gli altri – punta su persone che ricorrono regolarmente alle cure mediche, dato che bisogna accumulare spese annuali di cura di diverse migliaia di franchi per poter beneficiare di questo “vantaggio”. Saranno quindi le persone che soffrono di malattie croniche e con un budget limitato che la legge ha individuato come gli obiettivi principali della rete di cure. Legati a questo sistema da contratti triennali, queste persone rischiano di doversi accontentare di cure nelle quali i protocolli ed in percorsi di cura saranno in parte influenzati dal quadro finanziario “negoziato” tra assicuratori e responsabili delle reti di cure. Uno dei prevedibili effetti sarà di sottoporre in maniera sistematica i trattamenti ipotizzati e le procedure di cura ad un a preventiva analisi del loro rapporto “costo-efficacia”. Gli assicuratori faranno pressione affinché i trattamenti ritenuti troppo cari relativamente al loro effetto benefico – sulla base di criteri evidentemente assai discutibili – non vengano offerti alle persone che hanno aderito alle reti di cura. Questi ultimi – prigionieri della “corresponsabilità finanziaria” – si troveranno in una estrema posizione di debolezza per opporsi. Il rifiuto degli assicuratori – sostenuto dal Tribunale federale – di assumere i costi dei trattamenti relativi ad alcune malattie rare – sostenendo che non vi sarebbe un rapporto adeguato “costi-efficacia”, mostra in modo particolarmente drammatico fino a dove può condurre questa logica. La “corresponsabilità finanziaria” renderà questo genere di calcolo sempre più frequente nelle pratiche quotidiane delle reti di cure.
Due osservazioni conclusive
– I promotori delle reti di cura continuano nella loro incessante propaganda a sostegno del fatto che questo modello sarebbe il garante di una migliore qualità delle cure e di una riduzione delle spese. Tuttavia persino l’OCSE è costretta a riconoscere che “per il momento non è noto in che misure le reti di cure integrate aumenti la qualità e l’efficienza nella prestazione di cure” (idem. pag. 77). I pretesi guadagni di efficienza sono in realtà, precisa ancora la stessa organizzazione internazionale, molto spesso il risultato di effetti di selezione: le reti di cura costano meno perché non si fanno carico dei casi più pesanti. Non vi è alcuna garanzia che la riforma del sistema di compensazione dei rischi, previsto dalla legge, eviti questo fenomeno, messo in rilievo anche a livello internazionale. Quanto alle “prove dell’impatto del managed car sulla qualità delle cure, esse sono rare e limitate sui processi di cura più che sui risultati in termini di salute” insiste ancora una volta l’OCSE (idem). Ricordiamo che gli Stati Uniti sono il paese pioniere in materia di managed care. Con il successo in materia di qualità di delle cure prestate e di controllo delle spese per la salute che ormai tutti conoscono!
– Il fatto di funzionare in rete per coordinare le cure non di per sé una novità per il mondo medico. Sono anni che questo tipo di pratiche si sviluppa, quale risposta da un lato alla evoluzione dei quadri clinici tra la popolazione (importanza sempre maggiore delle malattie croniche, presa a carico delle persone – in particolare di quelle anziane- sofferenti di affezioni multiple [multimorbilità] e dall’altro ai cambiamenti nella pratica medica (specializzazione sempre più spinta) o alla demografia medica (femminilizzazione e possente aumento dell’attività a tempo parziale). È chiaro che una dinamica di questo tipo va fortemente incoraggiata. Ma reti di questo tipo, su base volontaria e costruiti per rispondere a nuovi bisogni in termini di cure o di pratiche mediche, nulla hanno a che vedere con il managed care, concepito dalla legge unicamente con lo scopo di subordinare la pratica medica alle esigenze finanziarie degli assicuratori.
* articolo apparso sulla sito www.alencontre.org. La traduzione in italiano è stata curata dalla redazione di Solidarietà.
