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Pubblichiamo questo interessante articolo che, partendo da una critica ad un servizio di uno dei maggiori settimanali del paese, affronta la questione della qualità delle cure nel quadro della votazione sul «managed care» del prossimo 17 giugno. (Red)

 

 

L’argomento principale dei fautori del progetto di reti di cure integrate, in votazione il 17 giugno prossimo, è che queste reti permetterebbero una migliore qualità delle cure. E’ vero che la legge prevede che il contratto stipulato tra un assicuratore e una rete di cure dovrebbe disciplinare una “garanzia di qualità” delle prestazioni fornite (art. 41c, paragrafo 2). E la qualità viene sempre più citata come argomento a favore delle riforme realizzate nel campo della salute. Quel che si sta facendo negli ospedali chiarisce la vera funzione di questo tipo di argomentazioni.

 

Quando L’Hebdo si pronuncia sulla qualità…

 

“Ospedali: come scegliere la struttura migliore”. L’Hebdo del 10 maggio 2012, nella sua nota rubrica “Mieux comprendre”, propone una classifica degli ospedali della Svizzera romanda (e di tre ospedali universitari della Svizzera tedesca) sulla base della loro qualità. Per questo prende come punto di riferimento i dati pubblicati dall’Ufficio federale della salute pubblica (UFSP).
L’obiettivo di questa classificazione? “Dall’inizio del 2012, gli Svizzeri possono scegliere di farsi curare in un qualsiasi ospedale svizzero, anche se si trova al di fuori dal proprio cantone di residenza” [Si tratta di una mezza verità perché la scelta è limitata dal fatto che il paziente deve prendere a suo carico la differenza tra i costi del trattamento nel suo cantone e quelli dell’ospedale scelto fuori cantone.] Ma, nonostante queste nuove possibilità, è per loro quasi impossibile fare una scelta oculata a causa della mancanza di indicatori di qualità”.
Ed allora…ecco che interviene L’Hebdo. Studiare nei dettagli il modo in cui vien prodotta questa “informazione” aiuta a comprendere a cosa – e a chi – possa servire.
Il settimanale ha scelto cinque tipi di morbilità o di interventi (tra la quarantina dei quali l’UFSP pubblica dei dati) per aiutare i suoi fedeli lettori e lettrici a “scegliere la struttura migliore” I due indicatori presi in considerazione sono il numero di interventi in ogni struttura e il tasso di mortalità relativo ad ogni tipo di trattamento, standardizzato secondo l’età e il sesso.
Le prime due morbilità prese in considerazione sono l’infarto del miocardio e l’incidente vascolare cerebrale. E’ noto che una persona vittima di una crisi cardiaca o di un attacco cerebrale non può far altro che scegliere l’ospedale nel quale l’ambulanza lo porterà in tutta urgenza!
I due casi che seguono sono l’inserimento di una protesi all’anca e l’ernia, per i quali il decesso è molto raro. Il che pone seri problemi di interpretazione: in effetti un solo decesso può variare di molto il tasso di mortalità standardizzato, senza che ciò sia indicativo di una tendenza. Il rischio relativo ad un esito fatale è quindi determinato dallo stato generale del paziente.
La quinta malattia presa in considerazione da L’Hebdo è la cura delle pneumonie. Le lettrici ed i lettori possono così ricevere indicazioni per “una scelta oculata”.
Nella pubblicazione del UFSP, dalla quale attinge il settimanale che si considera “buono per l’intelletto”, si può leggere: “Occorre comunque tener presente che il numero dei casi e il tasso di mortalità [i due indici di qualità riconosciuti dal UFSP e ripresi da L’Hebdo] non permettono di trarre conclusioni dirette sulla qualità di una prestazione medica [sottolineature nostra]. Anche considerando il tipo rischio [il che non è assolutamente il caso per i dati del UFSP], questi due parametri (numero di interventi e tasso di mortalità standardizzato) non permettono di raggiungere gli obiettivi fissati. Non è dunque pertinente stilare una classifica degli ospedali basata su questi dati. [sottolineatura nostra]” (UFSP 2012), Indicatori di qualità degli ospedali svizzeri di cure acute 2008/2009, p. 47, contributi di Michael Heberer, Heidemarie Weber, Atanas Todorov, dell’ospedale universitario di Basilea).
Noncurante di queste indicazioni la copertina dell’Hebdo annuncia: “Vaud, 14 strutture sotto la lente. Il CHUV in testa alla classifica”. L’indicatore di qualità del giornalismo settimanale sarebbe facilmente individuabile…

 

Qualità ed indicatori di qualità

 

Se la questione si limitasse alla correttezza de L’Hebdo, questa non meriterebbe un articolo. La posta in gioco è di un’altra dimensione: a cosa servono gli indicatori di qualità per gli ospedali?
La qualità delle cure fornite negli ospedali è molto importante. In strutture così complesse dipende dalla convergenza di un numero importante di fattori. Elenchiamoli:
1. Le risorse disponibili e la dotazione di personale – che spesso non viene citata, anche se non mancano le ricerche, anche in Svizzera, che mostrano il legame tra il numero degli effettivi, il livello di stress del personale curante e la qualità delle cure; 2. Il tipo di formazione e di formazione continua; 3. Le modalità di collaborazione, lo scambio di informazioni e di supervisione tra i diversi attori terapeutici; 4. Il tipo di protocolli di cura utilizzati; 5. Il tipo di procedura per l’ammissione degli errori e dei processi di apprendimento che aiutino ad evitare il loro ripetersi, ecc.
Nel mondo medico e delle cure, la riflessione su tali questioni è permanente. La letteratura scientifica sul tema, sovrabbondante. È’ necessario che queste riflessioni e questi dibattiti tra professionisti vangano resi pubblici in modo comprensibile: la posta in gioco non è solo professionale, ma deve anche influenzare le scelte di una politica sanitaria pubblica. Ma gli indicatori della salute sono un buon modo per farlo?
L’idea stessa di un indicatore sottintende la possibilità di isolare un dato cifrato, in grado di sintetizzare informazioni pertinenti su un determinato tema, in questo caso la qualità delle cure negli ospedali. La citazione del rapporto dell’ UFSP ripresa in precedenza ne illustra le difficoltà.
Ma riprendiamo i due indicatori dell’ UFSP per illustrare il problema.
– Il primo è il numero di interventi praticati in un ospedale. L’idea di fondo è che la qualità delle cure migliora con la quantità degli interventi praticati: una persona o un’équipe ben allenata sarebbe più pronto per affrontare tutte le sfaccettature di un processo di cura. La letteratura scientifica dimostra che anche tale questione, apparentemente semplice e di “buon senso”, è in realtà molto complessa. Il rapporto tra quantità e qualità dipende dal tipo di interventi. Sarà più pertinente per gli interventi rari e molto sofisticati, meno per altri interventi più semplici. Il rapporto eventuale tra quantità e qualità non è lineare. Occorre tener conto non solo del numero di interventi in ospedale, ma anche dell’esperienza personale di chi li esegue, ecc. Conclusione: una presentazione semplicistica, del tipo: ” quantità = qualità”, presa in considerazione da L’Hebdo per fare la sua classifica, è semplicemente ingannevole.
– Il secondo indicatore – il tasso di mortalità specifico per malattia o intervento, standardizzato secondo l’età e il sesso – sottolinea la difficoltà di un confronto tra cose confrontabili. Se si vuole misurare il potenziale impatto della qualità delle cure sul rischio di morte durante un’ospedalizzazione, occorre essere sicuri che si sia tenuto conto del diverso stato di salute generale delle persone prese in considerazione. Un ospedale che cura persone debilitate nella salute e in fin di vita corre un rischio maggiore che alcune di loro muoiano durante la permanenza. L’indice calcolato dal l’UFSP è standardizzato secondo l’età e il sesso: queste due misure tengono conto di una parte delle differenze relativa allo stato di di salute, ma sicuramente non di tutte. I valori così ottenuti non sono veramente confrontabili.

 

Indicatori di qualità….o di mercato?

 

Perché allora a questi indicatori viene data una tale importanza, anche se, a rigore, necessiterebbero un’estrema prudenza ed una contestualizzazione molto attenta, il che è di fatto contraddittorio con il concetto stesso di indicatore?
La risposta non va cercata nel processo di miglioramento della qualità in quanto tale, ma nel nuovo modo di finanziamento degli ospedali. Per farla breve: la logica del nuovo finanziamento degli ospedali è quella di creare un mercato che li metta in concorrenza tra di loro. Questa concorrenza dovrebbe condurre ad un aumento della loro efficienza, e cioè della loro produttività. Di norma, la concorrenza può a priori operare su due differenti livelli: i prezzi o la qualità.
Nel sistema di finanziamento ospedaliero, il prezzo è fissato per tutti gli ospedali: si tratta del finanziamento DRG (Diagnostic related group; Gruppo omogeneo di diagnostica così chiamato il sistema di pagamento a prestazione). Per attirare i clienti – in un mercato, i pazienti diventano clienti – la concorrenza deve dunque giocare sulla qualità. Ma per far ciò, occorre che sia visibile, “misurandola”. Questo è il compito degli indicatori di qualità.
Gli indicatori di qualità, avvallati dall’UFSP hanno di fatto poco a vedere con la qualità. Sono soprattutto un sostegno al mercato degli ospedali: da questo punto di vista, la classifica stilata da L’Hebdo è più coerente con lo scopo di questi indicatori che le precauzioni ipocrite messe avanti dall’UFSP nella sua presentazione, con il solo fine di evitare di screditarsi presso la comunità scientifica.
Gli indicatori sono un argomento di vendita, di cui potranno valersi principalmente le strutture private che cercheranno di occupare gli spazi di attività più redditizi, la cui emergenza viene favorita dal finanziamento attraverso il DRG.
Simultaneamente, in ogni struttura, diventano uno strumento nelle mani del management per sottomettere i medici e il personale di cura a questo nuovo “orientamento mercato e cliente”: diventa infatti più difficile contestare direttive imposte in nome della qualità.
Gli effetti di questi indicatori di qualità non si fermano qui. Essi generano anche comportamenti strategici, riconoscibili ogni volta che viene proposto questo tipo di indicatori (la stessa cosa accade, ad esempio, nell’insegnamento): ci si preoccupa maggiormente degli indicatori che della qualità delle cure.
Un recente studio realizzato in Olanda ne illustra i meccanismi. Scopo di questa ricerca era di valutare quante persone si erano sottoposte ad angioplastica (tecnica medica non invasiva destinata a dilatare i vasi sanguigni, come le coronarie, colpiti da occlusione) scegliendo un ospedale in base agli indicatori di qualità pubblicati in Olanda. I risultati dimostrano come la scelta sia in particolare influenzata dal tasso di riammissione in ospedale nelle dodici settimane dopo l’intervento, un indicatore ritenuto il segnale di un fallimento dell’intervento.
Gli autori dello studio rilevano che i dati pubblicati in Olanda non tengono in considerazione la gravità dei casi trattati (come in Svizzera). Ne derivano due conseguenze. Da un lato, i pazienti nella loro scelta sono influenzati da informazioni che possono essere errate. Dall’altro, questi indicatori possono incitare gli ospedali a modificare la loro politica, selezionando per esempio i pazienti che non presentano complicazioni, per migliorare le loro statistiche e la loro attrattività sul mercato dei pazienti. Per finire con rischi maggiori per quei pazienti che presentano un quadro clinico più pesante. La qualità si trasforma in selezione dei rischi a scapito dei più fragili e della salute pubblica.

Accettare la Legge sulle reti di cure assistite implicherà inevitabilmente estendere questa logica di qualità perversa al settore delle cure ambulatoriali, con il pretesto di permettere agli assicurati di fare una “scelta oculata” della “rete di cure migliore”. Una ragione in più per votare NO il 17 giugno.

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