«Il nuovo sistema di finanziamento ospedaliero sta andando fuori strada”: è con questo titolo, e un articolo di due pagine abbastanza approfondito per gli standard della stampa attuale, che il Matin-Dimanche, così come la Sonntagszeitung, hanno ricordato il 1°anniversario delle nuove procedure di finanziamento degli ospedali. Uno sbandamento implica un cambiamento imprevisto ed incontrollato della situazione. E’ proprio così.
Situazione imprevista….o di sistema
L’articolo di Matin-Dimanche e della Sonntagszeitung presenta quattro situazioni che si sono ampliate dopo l’entrata in vigore del nuovo finanziamento ospedaliero.
– Pressione sui medici per aumentare le attività nei campi più redditizi, in particolare di alcuni interventi chirurgici, per esempio ortopedici. Uno dei meccanismi, grazie al quale questa pressione viene esercitata è il legame tra una parte della remunerazione di chi pratica gli interventi ed il volume di attività. Uno tra i motivi invocati per introdurre un nuovo modo di finanziamento degli ospedali era che avrebbe contribuito a “controllare i costi della salute”. Ma l’effetto è inverso: esortare ad un “rendimento massimo”. Il finanziamento attraverso i DRG (Diagnosis related groups, vedi articolo sul sito del nostro giornale: http://www.mps-solidarieta.ch/index.php?option=com_content&view=article&id=525:domande-e-risposte-sulle-reti-di-cure-integrate&catid=75:politica-nazionale&Itemid=57)non avrebbe dovuto minacciare la qualità delle cure. Spingere al “massimo dei volumi” significa anche dare impulso a trattamenti non indispensabili e che presentano spesso un rischio, cosa che va esattamente nel senso opposto ad una qualità delle cure.
– La “parcellizzazione” della presa a carico dei pazienti. La remunerazione collegata al volume di attività spinge il trattamento medico verso un approccio industriale, concentrandolo più che mai sull’atto tecnico e non sulla presa in carico del malato. Di fatto, se un ospedale vuole guadagnare, deve poter rendere “visibile” ogni trattamento, attribuendolo ad un gruppo di diagnosi (DRG) e ad un soggiorno ospedaliero. Per quanto riguarda il finanziamento, per l’ospedale la scelta razionale è quella di eseguire gli esami sia prima che dopo il trattamento vero e proprio, allo scopo di ottenerne la remunerazione. Ne risulta un moltiplicarsi dei soggiorni ospedalieri e delle consultazioni in ambulatorio, costituendo oneri supplementari per i pazienti.
Questa evoluzione è ancor più problematica perché una parte importante delle persone che hanno dovuto ricorrere a cure ospedaliere, e in particolare le persone anziane, soffrono di numerosi disturbi patologici.
La logica finanziaria si contrappone dunque ad un approccio globale alla salute delle persone.
– Una insufficiente considerazione delle diversità tra i pazienti, che implica un rischio finanziario per gli ospedali e li spinge a “giocare” con la codifica dei casi per ottenere risorse supplementari. La situazione dei neonati sottopeso illustra questi meccanismi. I professionisti denunciano una insufficiente presa a carico dei vari stati di salute dei prematuri o dei neonati sottopeso, con la conseguenza che i rimborsi di spese molto alte sono totalmente insufficienti. Siccome il livello di rimborso dipende da alcuni limiti (per esempio, meno o più di 1000g per un neonato), inevitabilmente ne derivano pratiche per “correggere le codificazioni”, come, ad esempio, intervenire sul lattante per diminuirne il peso alla nascita, assurde in quanto tali, ma perfettamente logiche nel sistema di stimoli in vigore.
– La nascita di clientele forzose. Uno degli argomenti per giustificare il nuovo finanziamento degli ospedali è che permetterebbe ai pazienti di scegliere liberamente l’ospedale nel quale ricoverarsi. Pare però che certi ospedali cerchino di stabilire una sorta di “contratto di esclusività” con medici del pronto soccorso, che si impegnano, a pagamento naturalmente, ad orientare i loro clienti verso un certo ospedale. In altri termini, gli ospedali, in concorrenza per mantenere la loro “fetta di mercato”, cercherebbero di creare una situazione di monopolio. Esistono anche organizzazioni sanitarie implicate in questo mercato. Tutto ciò è sorprendente, se si considerano tutte le garanzie date al riguardo prima della votazione sul managed care, nel giugno 2012.
Quali le conclusioni si possono trarre da questa breve illustrazione?
1° Gli effetti descritti dalla stampa domenicale non sono inattesi, ma al contrario, molto ovvi. [Si sarebbe potuto – e dovuto – aggiungere gli effetti sul personale della salute, confrontato con le ristrutturazioni, e l’aumento del carico di lavoro, o in situazioni in cui è difficile curare con la serietà e la professionalità che si erano prefissati ]. Molte sono le pubblicazioni scientifiche su questa questione che descrivono questi meccanismi [1]. Il 16 maggio 2012, il settimanale tedesco Die Zeit dedicava un dossier su effetti analoghi provocati dal tariffario ospedaliero applicato al sistema sanitario tedesco [2]
2° Pretendere che queste evoluzioni siano fuori controllo sarebbe pure completamente fuori luogo. In particolare i maggiori gruppi privati hanno anticipato questi effetti annunciati e sviluppato strategie adeguate. L’ esempio del gruppo Genolier (ora Aevis) – noto nel canton Neuchâtel per aver assorbito la clinica della Providence ed aver rotto il contratto collettivo di lavoro, che ha dato origine ad uno sciopero ancora in corso dalla fine di novembre, assume aspetti caricaturali. Il padrone del gruppo, Antoine Hubert, condannato nel 1996 per frode, gestione infedele e fraudolenta dopo il fallimento del sua impresa l’Univers du cuir (Le Temps 14.09.2010) chiarisce il legame tra il nuovo finanziamento ospedaliero e la strategia del suo gruppo: “Potremo allora assistere in Svizzera ad una privatizzazione parziale degli ospedali pubblici ed a un consolidamento delle cliniche. In Svizzera, su 140, da 30 a 40 hanno le strutture adeguate e potrebbero essere integrate nel gruppo Aevis”. Ricordiamoci che in Germania, con l’introduzione dei forfait per caso, la percentuale delle strutture private è passata dal 25 al 75%, in 10 anni. (Le Temps, 27.6.2012). Altri gruppi come Hirslanden o catene ospedaliere tedesche sono giunte senza problemi alla stessa conclusione e agiscono di conseguenza… senza essere oppresse da una montagna di debiti. Non si tratta dunque di incidenti di percorso, ma di effetti di un sistema che ora vengono alla luce.
Una settimana più tardi, il 13 gennaio, il Matin-dimanche ritorna sull’argomento con un articolo rassicurante. “I Romandi resistono agli abusi sulla salute” La chiave di questa successo viene data dal consigliere di Stato vodese Pierre-Yves Maillard:” le DRG sono uno strumento utile per la trasparenza, ma non deve diventare un meccanismo cieco di attribuzione delle risorse”. In altri termini, la soluzione ideale sarebbe rappresentata da una utilizzazione “ragionevole” dei DRG. Il consigliere di Stato fa un esempio di protezione introdotto nel canton Vaud: l’obbligo per gli ospedali privati di rispettare la convenzione collettiva di lavoro, la regolamentazione degli stipendi dei direttori, il controllo del volume delle prestazioni per combattere la caccia ai casi. Ma, ci chiediamo, pericolo è veramente sventato?
Le false evidenze della trasparenza
La trasparenza viene oggi considerata come qualcosa di positivo per definizione ed è diventata un’esigenza onnipresente. Un sistema come il finanziamento attraverso i DRG è considerato trasparente perché attribuisce un valore univoco – uno pseudo-prezzo – a una prestazione e fa credere di essere in grado di confrontare immediatamente le “performance” degli ospedali. Ma appaiono immediatamente due problemi.
1° L’idea che uno (pseudo)-prezzo riassumerebbe in qualche modo tutte le informazioni utili e desiderabili su di un bene o un servizio corrisponde assai bene alla vulgata dell’economia neoclassica. Ma si tratta, in realtà, di un’informazione che rende ciechi. Ciechi, prima di tutto, sulla realtà concreta del tipo di presa a carico che può variare molto in funzione della tipologia del paziente. Poi, sulla qualità delle cure: una recente rassegna della letteratura sul tema mostra che in Europa non esiste un vero studio sistematico dell’impatto sulla qualità del finanziamento delle cure in base all’attività (con i DRG)… nonostante che questo sistema di remunerazione si sia generalizzato in questi ultimi anni e che i rischi che ne derivano siano noti [3]. Rende inoltre ciechi sulla qualità delle condizioni in cui il lavoro di cura viene effettuato. O, ancora, sull’adeguatezza delle cure fornite e se sono state fornite secondo i bisogni dei pazienti. Ecco, altrettanti punti essenziali, se ci si pone dalla parte della salute della popolazione e della sua qualità di vita; ma il finanziamento attraverso i DRG organizza una sorta “d’esternalizzazione”, al di fuori di quei criteri riconosciuti come pertinenti per la gestione degli ospedali.
2° Nella vita reale, la trasparenza è soprattutto … per gli altri. “Ciò che rimprovero agli assicuratori, è di rifiutare ogni tipo di concessione per la trasparenza e la sorveglianza”, denuncia la consigliera nazionale liberale-radicale Christine Egerzegi (Le Temps, 20.10 2012), a proposito delle pressioni della lobby degli assicuratori malattia contro ogni modifica della legge che, per esempio, faccia chiarezza sulle relazioni tra le loro attività nell’assicurazione obbligatoria e quelle nell’assicurazione privata. Mentre gli assicuratori sono i paladini della “trasparenza” nel finanziamento degli ospedali….
La trasparenza non è dunque un valore intrinseco. Non bisogna mai dimenticare di chiedere: cosa deve essere reso trasparente? Per chi? Per dimostrare che cosa? Quali sono gli strumenti che permettono di arrivare a questi scopi? Gli pseudo- prezzi non sono gli strumenti adeguati per rendere visibile il valore sociale delle prestazioni mediche. Anche in Francia uno studio sulla situazione giunge alle stesse conclusioni.
Le due componenti del finanziamento attraverso i DRG
Il finanziamento attraverso i DRG (Diagnosis related groups) è un finanziamento sulla base del volume di attività e in prospettiva. Ciò significa, da un lato, che non è più l’ospedale ad essere finanziato, ma ogni tipo di intervento. D’altro canto, il finanziamento non si fa più secondo il costo misurato alla fine del trattamento, ma secondo una tariffa fissata in anticipo.
Ogni tipo di trattamento è classificato in un DRG, che consiste in un gruppo tariffario atto a raggruppare interventi omogenei sulla base dei loro costi, secondo un algoritmo complesso, basato sulle diagnostiche e i trattamenti. Il numero totale dei DRG si avvicina al migliaio. La “pesantezza” più o meno grande di ogni presa in carico, il suo costo più o meno elevato, diventa il “peso” del DRG (il costweight), identico per tutti gli ospedali di cura acuti in Svizzera. Questo peso è poi moltiplicato per un valore del punto (il baserate), negoziato cantonalmente, per dare un importo di retribuzione per ogni trattamento dato (e vi si aggiunge un supplemento del 10% per gli investimenti). Per esempio, il DRG G23A corrisponde ad una “appendicectomia senza il caso di peritonite, senza complicazioni estremamente gravi o gravi, e per bambini di meno di 10 anni”. Il suo costweight è di 0,696. Con un “baserate” di 9’756 fr. per gli ospedali di cura generale del canton Vaud (CHUV escluso), dà diritto ad un rimborso di 6’790 fr. per ogni operazione di appendicite (senza gli investimenti). Questo sistema di pseudo-prezzo comporta effetti importanti a due livelli.
Selezione, specializzazione e parcellizzazione
1° Ogni ospedale può confrontare quanto gli costano gli interventi raggruppati in un DRG, con la tariffa fissata per il rimborso di ognuno di questi casi. Ne risulta una lista “trasparente” degli interventi redditizi e di quelli deficitari. Il sistema degli DRG presuppone che le prese a carico raggruppate siano omogenee a livello di costi. Di conseguenza, tenendo conto del valore di riferimento, le differenze tra ospedali dipenderebbero da differenze di efficacia (di produttività). Il finanziamento attraverso i DRG inciterebbe gli ospedali ad adattarsi ai metodi più efficienti.
La realtà è ben diversa: “Come ex direttore d’ospedale, so che gli ospedali devono fornire prestazioni simili a pazienti non simili”, ricorda Rolf Gilger, responsabile per gli ospedali zurighesi alle negoziazioni tariffarie con le assicurazioni. (Neue Zürcher Zeitung, 16.08.2012). Una protesi al ginocchio per un cinquantenne sportivo e in buona salute non è la stessa cosa di una protesi al ginocchio di una ottantenne, con un importante sovrappeso, ed anche con problemi cardiaci ed oftalmici. Uno studio in Francia sul confronto tra produttività di ospedali pubblici e privati, mostra che gli ospedali pubblici appaiono meno produttivi se ci si focalizza solo sul rapporto input/output, come fanno gli DRG. Ma se si tiene conto delle specificità dei pazienti e del tipo di presa a carico, allora nella maggioranza dei casi gli ospedali pubblici risultano più produttivi (le cliniche private sono fortemente orientate verso gli interventi tecnici e chirurgici, più vantaggiosi). [5]
Poiché i DRG si basano su questa realtà, portano alla scelta di attività e pazienti più redditizi. Le istituzioni che ne possono trarre il maggior profitto sono le cliniche private perché non sono tenute ad assicurare un servizio pubblico con il ventaglio completo delle prestazioni. Siccome il peso di ogni DRG è strettamente legato alla durata del soggiorno in ospedale, sempre maggiore è la pressione per diminuirla e non sorpassare il limite superiore (5 giorni per il DRG G23A, per esempio). Ciò alimenta la dinamica di standardizzazione e di parcellizzazione delle prese a carico dei pazienti e tende a far passare in secondo piano la persona ammalata.
La mannaia del “baserate”
2° E’ possibile calcolare un “baserate” (cioè il prezzo base, il tasso base) per ogni ospedale, dividendo l’insieme dei carichi finanziari delle prestazioni mediche ospedaliere, per la somma dei costweight (peso dei costi) delle prese a carico effettuate in un anno. E’ poi possibile confrontare questo”baserate” con quello fissato a livello cantonale per sapere se l’ospedale è globalmente in attivo o deficitario.
Un ruolo fondamentale è attribuito alla fissazione di un “baserate” a livello cantonale, che agisce come una sorta di elemento di pressione finanziaria globale. Due casi limite dimostrano la posta in gioco. Il “baserate” cantonale potrebbe essere equivalente a quello dell’ospedale più caro. In questo caso la pressione finanziaria sugli ospedali sarebbe nulla. Al contrario, potrebbe essere fissato al livello dell’ospedale più a buon mercato. La pressione diverrebbe allora massima e spingerebbe a ristrutturare tutto il settore ospedaliero.
In base alla legge, “il baserate” è negoziato tra partner, cioè tra assicuratori ed ospedali, a livello cantonale. Se non giungono ad un accordo, le autorità cantonali possono fissare un valore di riferimento, suscettibile di essere contestato in sede giudiziaria. Nel 2012, vi sono stati solo pochi accordi contrattuali e i valori di riferimento sono stati fissati dai cantoni. Il caso del canton Zurigo è significativo. In un primo tempo le autorità avevano fissato per il 2012 un valore provvisorio del “baserate” di 9’500 fr. per gli ospedali di cure acute (gli ospedali universitari hanno un “baserate” più alto). Poi nel novembre 2012, la direzione della sanità del cantone ha annunciato che la tariffa definitiva sarebbe di 9’460 fr., cifra che gli ospedali hanno denunciato come totalmente insufficiente (NZZ, 19.12.2012). Questa soglia corrisponde al 40°percentile: che significa che il 60% degli ospedali zurighesi ha attualmente costi unitari più elevati e che devono ristrutturarsi per evitare i deficit.
Nel dibattito che ha preceduto questa decisione, è stato proposto addirittura che la soglia venisse fissata al 20° percentile, che avrebbe messo in zona rossa l’80% degli ospedali. E non è tutto, Mister Prezzi, il PDC Stefan Meierhans, da sempre grande difensore dei consumatori, si è occupato della questione ed ha fatto i suoi conti. Secondo lui non vi sono dubbi: è il “baserate” degli ospedali meno cari quello da prendere in considerazione! Magnanimo, ha aggiunto la possibilità di un “margine di tolleranza” del 2% , arrivando così ad un valore di riferimento nazionale di 8’974 fr, (Sorveglianza dei prezzi, Newsletter 6/2012; 13.12.2012 per gli ospedali universitari: 9’674 fr.) !
Mister Prezzi non è certo competente per decidere in questo campo. Le sue raccomandazioni sono però un’arma nelle mani delle assicurazioni – che immediatamente si sono rallegrate del fatto che M. Prezzi “confermava” i loro calcoli….. E, in caso di procedura giudiziaria, questa raccomandazione rappresenterà un elemento importante del dossier.
Il “baserate” agisce dunque come un elemento di pressione finanziaria globale, che pesa sull’insieme del sistema ospedaliero. In un campo dove i salari del personale rappresentano quasi i due terzi delle spese totali, il personale curante si trova purtroppo in prima linea per subirne le conseguenze.
Un “baserate” sufficientemente basso spinge da un lato le strutture ospedaliere verso le cifre rosse e, dal’altro, agisce come un catalizzatore della ristrutturazione ospedaliera, giustificando, per esempio, la chiusura di strutture ospedaliere.
Non mancano certo le forze che spingono per la fissazione di un baserate verso il basso: assicuratori, ambienti padronali e di destra che vogliono accelerare la ristrutturazione del settore ed anche allargare il campo di intervento dei gruppi privati, i contenuti della legge sull’assicurazione malattia (LAMal), che mette l'”economicità” al primo posto tra i criteri per decidere la politica della salute. Anche lo scenario finanziario complessivo dei cantoni, messo sotto pressione della concorrenza fiscale intercantonale, spinge in questa direzione. Il consigliere federale Alain Berset ha da poco reso noto l’obiettivo per la politica della sanità in Svizzera fino al 2020 – “Vogliamo risparmiare il 20 % delle spese della sanità” (Tages Anzeiger on line, 23-01-2013) va nella stessa direzione.
Inizia a farsi sentire l’effetto congiunto della pressione del “baserate” e del meccanismo deformante delle classifiche dettate dai DRG. Diventerà sempre maggiore. Decisioni preventive, non coordinate, possono limitare gli incidenti di percorso. Non possono impedire a un sistema di sviluppare progressivamente i suoi effetti.
* articolo apparso sul sito www.alencontre.org. La traduzione in italiano è stata curata dalla redazione di Solidarietà.
[1] Per una sintesi recente, vedi per esempio, Zeynep Or et Unto Häkkinen, Qualité des soins et T2A : pour le meilleur ou pour le pire ?, Documento di lavoro N° 53, IRDES, décembre 2012, o ancora Verina Wild, Eliane pfister, Nikola Biller-Adorno, « Ethical research on the implementation of DRGs in Switzerland – a challenging project, Swiss Medical Weekly, 9.8.2012
[2] Per un riassunto, cf. http://www.mps-solidarieta.ch/index.php?option=com_content&view=article&id=558:il-mercato-alla-conquista-della-sanita&catid=78:salute-sanita&Itemid=57 [3] Cf. Zeynep Or et Unto Häkkinen, op. cit.
[4] Brigitte Dormont et Carine Milcent, Comment évaluer la productivité et l’efficacité des hôpitaux publics et privés ? Les enjeux de la convergence tarifaire, cepremap, 2011
[5] Brigitte Dormont et Carine Milcent, op. cit.
