Il 28 settembre 2014, un Sì è d’obbligo all’iniziativa per una cassa malati pubblica. Ma certamente non per i motivi addotti dai portavoce più in vista del Partito socialista svizzero. La loro campagna confonde i contenuti di fondo degli sviluppi in corso nella politica della salute. Facilita ampiamente la propaganda della lobby delle casse malati. E ostacola la costruzione di una linea di difesa contro la dinamica di mercificazione del sistema sanitario.
L’iniziativa per una cassa malati pubblica propone che l’assicurazione malattia sociale, vale a dire l’assicurazione obbligatoria, o di base, sia attuata da un’istituzione nazionale unica di diritto pubblico. La Confederazione, i cantoni, gli assicurati e i fornitori di prestazioni (medici, ospedali,…) dovrebbero essere rappresentati nei suoi organi direttivi. I premi continuerebbero a essere fissati a livello cantonale: l’esigenza di premi proporzionali al reddito è stata abbandonata.
Il mercato della libertà
Gli avversari dell’iniziativa, casse malati in testa, hanno messo in campo l’artiglieria pesante con l’obiettivo di affondarla. Possono permetterselo con una certa facilità, anche grazie al contributo del consigliere federale (PSS) Alain Berset, “compagno” degli iniziativisti, che copre loro con convinzione le spalle paventando la prospettiva di miglioramento puntuale di un sistema “che ha fatto le sue prove”. Un tema ha struttura tutta la campagna: il passaggio a una cassa pubblica sarebbe una minaccia per la libertà di scegliere la propria assicurazione, ma anche e soprattutto di scegliere il proprio medico e il tipo di cure…Nulla di meno. Ma chi sono paladini della libertà?
1° Oggi ci sono 61 casse malati; nel 1996, al momento dell’entrata in vigore della Legge sull’assicurazione malattia (LAMal) erano due volte e mezzo di più. Questi dati in realtà nascondono l’ampiezza reale del fenomeno di concentrazione: un numero importante di queste casse sono di fatto integrate in un pugno di gruppi che dominano il mercato: Helsana, CSS, Mutuel, Swica, Sanitas,…. Il “libero mercato, garante della libertà dei consumatore” è, qui come nel mercato della telefonia ad esempio, una pura illusione. Le offerte multiple e diversificate sono strumenti atti a segmentare la clientela e fidelizzarne quote sempre più importanti. Il consumatore-assicurato ha, ormai da molto tempo, perso ogni possibilità di compararle. Quindi la sua libertà…
2° Questi paladini della libertà sono anche sostenitori del managed care, rifiutato in votazione popolare nel giugno 2012. Un sistema questo attraverso il quale si mettono gli assicurati, in particolare quelli con bassi redditi, davanti all’alternativa di pagare dei premi un po’ meno elevati in cambio di una rinuncia a scegliere il proprio medico e dunque, potenzialmente, i tipi di cura; oppure, in alternativa, di dover pagare i premi a tariffa piena. Sono, costoro, anche i difensori del sistema delle franchigie (la parte a carico dell’assicurato) a livelli variabili, il cui significato può essere così riassunto: le persone in buona salute e con redditi sufficientemente elevati possono assorbire spese impreviste di diverse migliaia di franchi, hanno la libertà di scegliere una franchigia alta e di ridurre così i loro premi di cassa malati, gli altri hanno la libertà di pagare il premio più alto.
3° Questi paladini della libertà rivendicano anche la libertà di contrattare, vale a dire la libertà di scegliere i medici e gli ospedali cui rimborsare le prestazioni. Questo significa la libertà per le casse malati di esercitare una forte pressione sui prestatori di cure per sottometterli alle loro esigenze (in termine di tariffe come di tipi di cure da fornire), altrimenti rischiano di essere “licenziati” e le loro prestazioni non venire più rimborsate. Dunque, simmetricamente, la libertà di obbligare gli assicurati a scegliere i loro medici in una lista decisa dagli assicuratori, secondo i criteri finanziari stabiliti ancora dagli assicuratori.
Un esempio di dove porta questa via è dato dalla recente decisione di Assura di rimborsare una serie di operazioni solo nel caso in cui siano eseguite in ambito ambulatoriale, senza quindi soggiorno in ospedale, con il pretesto di costi ridotti per una prestazione medica considerata equivalente. La trasmissione dei consumatori della televisione svizzero tedesca Kassensturz ha fatto, in modo compiacente, pubblicità a quello che è un vero e proprio colpo di mano che si inserisce pienamente nella logica di un’industrializzazione delle cure: il quadro clinico e sociale degli individui (malattie concomitanti, eventuale isolamento sociale, …) è ignorato; i rischi di complicazioni sono ridotti a un valore statistico; e l’accompagnamento dei pazienti, che fa anche parte della loro presa a carico, viene trasferito ai parenti, che non ne hanno forzatamente la possibilità.
4° I paladini della libertà hanno ugualmente messo in campo una macchina puntigliosa di controllo dei medici e degli ospedali, la cui logica è di valutare secondo criteri puramente finanziari la pratica terapeutica dei prestatori di cure. Raggruppati in un duopolio di comunità d’acquisto di prestazioni, tarifsuisse e HSK (Helsana, Sanitas e CPT), le casse malati utilizzano a fondo il nuovo finanziamento ospedaliero, basato sui DRG (Diagnosis Related Groups), per esercitare una pressione finanziaria crescente sugli ospedali. La libertà di questi paladini delle libertà, è dunque la dittatura dei cosiddetti criteri “economici”, imposti nei confronti di qualsiasi altro tipo di considerazione.
5° La libertà di questi paladini della libertà, è anche quella di continuare a selezionare i rischi, favorendo l’adesione delle persone con i profili più favorevoli e moltiplicando gli ostacoli, più o meno palesi, per le persone che necessitano di cure frequenti e costose; oltre a quella di rendere i propri assicurati più “fedeli” moltiplicando i legami tra l’assicurazione di base e le assicurazioni complementari private.
6° In sintesi, questa campagna offre un’interessante illustrazione del modo in cui l’aspirazione alla libertà è captata e pervertita nel sistema economico attuale, dissimulando il potere degli agenti economici e finanziari dominanti di imporre regole conformi ai loro interessi e di privare così la maggioranza delle persone della possibilità di potersi determinare liberamente, come paziente o come curante.
Campagna senza via d’uscita
Di fronte a questo, quali sono gli argomenti dei tenori del PSS che sostengono l’iniziativa?
1° Denunciano fortemente, ed è il minimo, il meccanismo di caccia ai buoni rischi – che è intrinseco al modello di affari delle assicurazioni- gli sprechi e le assurdità legate ai cambiamenti annuali di assicurazione e le campagne pubblicitarie aggressive per reclutare nuovi assicurati. Ma il loro compagno di partito, il Consigliere federale Alain Berset, si sta dando da fare per tagliare loro l’erba sotto i piedi annunciando una riforma del meccanismo di compensazione dei rischi che dovrebbe rendere più difficile questo tipo di scrematura.
2° Il sistema attuale di finanziamento dei premi pro capite rimane intatto: “nessuno vuole cambiare in alcun modo questo modello di finanziamento dell’assicurazione malattia”, spiega il consigliere nazionale socialista Jean-François Steiert nella Neue Zürcher Zeitung (19.8.2014). Ebbene è appunto il fatto che il finanziamento non sia proporzionale al reddito e che non ci sia una “parte padronale” (in realtà una parte di salario supplementare), che fa sì che la cassa malati pesi in maniera così importante sul bilancio della maggioranza della popolazione.
Nel contempo, i sussidi ai premi della cassa malati attenuano solo per una minoranza gli effetti finanziari di questo sistema iniquo di finanziamento, e nel contempo lo consolidano: per paura di perdere questa conquista, i beneficiari dei sussidi tendono a essere conservatori.
3° La cassa pubblica è presentata come un mezzo per “fermare l’esplosione dei premi” (NZZ 20.8.2014). Si tratta di un argomento in gran parte ingannevole. Una cassa malati pubblica potrebbe certo permettere di fare delle economie su una parte dei costi amministrativi e di ridurre le coperture necessarie. Nel sistema attuale le assicurazioni malattia non sono autorizzate a fare degli utili nell’ambito dell’assicurazione di base; sarebbe tuttavia ingenuo credere che l’assicurazione di base non aiuti ad ampliare i margini di profitto nel settore delle assicurazioni private, sebbene questo sia vietato. Una cassa pubblica permetterebbe di mettere fine a questo “prelievo occulto” a favore dei gruppi finanziari. Tutti questi cambiamenti sarebbe certamente benvenuti.
Ma, detto questo, si deve riconoscere che la crescita attuale dei premi di cassa malati chiama in causa principalmente tre altri aspetti, sui quali i tenori del PSS sono finora restati silenziosi:
• La crescita dei premi si muove fondamentalmente in modo parallelo a quella della crescita delle spese della salute. Il primo motore della crescita delle spese risiede nel progresso della medicina. Questa evoluzione è, in quanto tale, positiva e non pone alcun problema a essere finanziata, soprattutto in un paese ricco come la Svizzera, contrariamente a quello che la destra e gli ambienti padronali continuano ad affermare. Presentare l’aumento delle spese sanitarie come problematico, cosa che fanno indirettamente Steiert & Co, significa portare acqua al mulino dei settori politici ed economici che vogliono, di fatto, limitare l’accesso a questo progresso solo a coloro che possono permetterselo.
• La penetrazione crescente della logica mercantile nel settore della salute ha inequivocabilmente un effetto inflazionistico. Industria farmaceutica, fabbricanti di strumentazione medica, ospedali e strutture private, sono tutti interessati ad accrescere il loro volume d’affari e i loro margini di guadagno e agiscono, con potenti leve, per modellare di conseguenza il sistema sanitario. È sviluppando la dimensione pubblica del sistema sanitario, in tutte le sue sfaccettature, che ci si può opporre a questa dinamica. Ma questo non fa parte del discorso portato avanti da queste figure di punta del PSS.
• Come già detto è il sistema attuale di premi pro capite che rende l’aumento delle spese sanitarie particolarmente pesante per la gran parte della popolazione.
In conclusione, questo tipo di argomentazione finisce per ritorcersi: in primo luogo rafforza l’idea che l’aumento delle spese sanitarie sia un vero problema; è così facile per gli avversari della cassa pubblica, in una secondo tempo, mostrare che il passaggio a una sola cassa non cambierà molto. Poi, in seguito, si insinua l’idea che per riuscire a frenare gli aumenti dei premi di cassa malati, la cassa unica sarà portata a razionare le cure, vale a dire a sacrificare la libertà in materia di cure. Il cerchio si chiude.
4° I portavoce dell’iniziativa erigono la SUVA (assicurazioni infortuni obbligatoria) come modello di cassa pubblica. È come spararsi in un piede. La SUVA è l’esempio stesso di un’istituzione parapubblica che utilizza tutto il peso della sua posizione dominante per imporre le sue scelte facendo spesso poco gli interessi dei salariati-assicurati.
La sua politica di riconoscimento delle malattie professionale è iper-restrittiva. I traumi muscolo-schelettrici, per esempio, sono quasi totalmente ignorati, allorché sono una realtà massiccia, legata notoriamente all’intensificazione del lavoro, riconosciuta in Francia e in numerosi altri paesi. La lotta della SUVA per non indennizzare le vittime del cancro provocato dall’esposizione all’amianto è scandalosa. La sua politica di gestione dei percorsi di persone infortunate – cure, riabilitazione, rendita in caso di incapacità durevole – è autoritaria e interamente orientata alla minimizzazione dei “costi”. E non parliamo delle sue campagne di “prevenzione” in materia di infortuni professionali, tese a colpevolizzare i salariati passando totalmente sotto silenzio le questioni relativa all’organizzazione del lavoro e ai rapporti di subordinazione nelle imprese, i veri fattori “infortunogeni”.
5° Infine, Steiert & Co tacciono sulle due evoluzioni essenziali per il futuro del sistema sanitario.
• In primo luogo, i cambiamenti progressivi nel finanziamento delle cure, concepito per accelerare la dominazione dei meccanismi mercantili e aprire nuovi campi di attività al settore privato. È il nuovo finanziamento degli ospedali, tramite DRG, che instilla la concorrenza tra istituti, che impone la dominazione della “ragione economica” nella gestione degli ospedali fino alla scelta della presa a carico del paziente, che aumenta progressivamente la pressione finanziaria, che giustifica la chiusura di istituti e carichi supplementari per il personale, che favorisce infine la privatizzazione delle “attività redditizie”. E un sistema di finanziamento analogo (TARPSY) è in preparazione per la presa a carico ospedaliera in ambito psichiatrico…
• In secondo luogo, la corsa agli sgravi fiscali nella quale sono impegnati con entusiasmo cantoni e Confederazione è sfociata da due anni, in una maggioranza dei cantoni, in un nuovo ciclo di programmi di austerità, in cui i servizi sanitari (ospedali, servizi d’aiuto e di cure a domicilio) sono tra i primi a farne le spese. Abbiamo assistito ad alcune chiusure e alcune prestazioni non sono più garantite. Le condizioni di lavoro si degradano. Ebbene, una nuova serie di sgravi fiscali è alle porte: è la terza riforma della fiscalità delle imprese, il cui effetto sarà una diminuzione massiccia del tasso di imposizione delle società, che implicherà perdite fiscali annuali valutate ufficialmente tra uno e tre miliardi di franchi. Allorché è flagrante la necessità di una resistenza di fronte a questi regali fiscali alle imprese, è il presidente del Consiglio di Stato vodese, Pierre-Yves Maillard, “Signor cassa pubblica”, che si allea con il ministro delle finanze, il radicale vodese Pascal Broulis, per sostenere questa defiscalizzazione storica, accompagnandola con qualche sparuta misura di compensazioni sociali.
• Lo stallo sui due determinanti maggiori dell’evoluzione del sistema sanitario apre quindi la via a un argomentazione complementare degli avversari della cassa pubblica: “Cassa pubblica o casse private: è qui il problema?”, questo è il titolo dell’editoriale del redattore capo del quotidiano Le Temps, Pierre Veya (1° settembre 2014). La sua risposta è no: ed è allora è evidente che il santo, ai suoi occhi, non vale la candela…
Un Sì per una politica sanitaria pubblica
Quale può essere allora il senso di un Sì il 28 settembre?
In primo luogo la proposta di cassa pubblica riduce il terreno d’azione e l’influenza del capitale finanziario attivo nell’assicurazione malattia. Oggi, le casse malati contribuiscono non solo a modellare un settore sociale essenziale – la salute- in funzione dei loro interessi, ma sono anche un pilastro della cooptazione della “classe politica” per gli interessi privati. Ridurne l’influenza è sicuramente una misura di salubrità democratica.
In secondo luogo, le attuali casse malati sono un pezzo fondamentale del modello di “concorrenza regolata”, messo in campo dalla LAMal, che mira ad amplificare progressivamente l’influenza dei meccanismi di mercato, e dunque anche dei capitali privati, sul sistema sanitario. Costituire una cassa pubblica può essere una prima tappa della battaglia sociale contro questa dinamica. Dovrebbe essere poi seguita da altre come la contestazione dei meccanismi del finanziamento ospedaliero, il rifiuto delle privatizzazioni, dirette o sotto forma di progetti pubblico-privato (PPP), o ancora la lotta contro il corsetto finanziario imposto dalle misure di austerità.
Inserita in una dinamica come questa, l’idea di una cassa pubblica potrebbe allora, al di là della votazione, ahimé già compromessa del 28 settembre, essere un elemento di una politica pubblica sanitaria alternativa a quella odierna che dall’entrata in vigore della LAMal, dieci anni or sono, non fa altro che cagionare danni sempre più gravi e profondi.
