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Il 19 agosto 2020 il consigliere federale (Partito socialista) Alain Berset ha presentato un nuovo pacchetto di misure per “frenare l’incremento dei costi della salute” [1]. 1] Il mitico e ripetuto obiettivo di “guadagni di efficienza” del 20% (questa volta dal 16 al 19%, per essere precisi) è l’obbiettivo [2]. Occorre per questo spingere un po’ più in profondità nella testa delle persone l’idea che il sistema sanitario sia caratterizzato dallo spreco: spreco da parte dei pazienti che “consumano” per puro divertimento, o per “rendere redditizi” i premi dell’assicurazione sanitaria. Sprechi da parte degli operatori sanitari, che prescriverebbero cure inutili al solo scopo di rimpinguare i loro conti bancari. Si tratta di andare avanti con una serie di meccanismi tesi ad invertire le priorità: non più mettere al primo posto le necessità di cura alle quali far seguire quelle relative al finanziamento; ma mettere prima di tutto un limite al budget e poi lasciare che assistenti e pazienti se la cavino con risorse razionate. Berset è l’ostinato artefice di questa politica [3].

Mettere al centro la professione o… gli affari?

Il 2020 è ormai stato segnato dall’epidemia di Covid-19. Questa primavera, i sistemi sanitari in Europa si sono improvvisamente trovati di fronte a richieste a sollecitazioni inaspettate. In paesi sottoposti da anni a contrazioni finanziarie, come Italia, Spagna, Francia e Inghilterra, questi sistemi sanitari sono stati per un certo periodo travolti. Come possiamo pensare al futuro delle politiche sanitarie senza tener conto di questa esperienza?

Eppure, il pacchetto di misure proposto da Berset non vi fa il minimo riferimento, ad eccezione del fatto, auspicabilmente ovvio, che le rigide regole finanziarie proposte potrebbero essere allentate “di eventi straordinari come le epidemie” (art. 54 quinquies, comma 5).

Il significato di questo silenzio diventa più chiaro se lo confrontiamo, ad esempio, con le riflessioni sviluppate nel numero di luglio 2020 della Revue des conditions de travail, pubblicata in Francia dall’Agence nationale pour les conditions de travail (Anact), numero dedicato al tema “il mondo del lavoro messo alla prova del coronavirus“. Uno dei contributi si basa sull’esperienza di un medico di pronto soccorso che lavora in un centro ospedaliero universitario (CHU) nel sud della Francia. Eccone tre estratti:

Per questo medico, la crisi sanitaria ha portato a una svolta organizzativa molto positiva nel reparto di pronto soccorso: “Stiamo ritrovando il sorriso”. L’attività si sta rifocalizzando sul core business, ovvero le urgenze. (…) per questo medico, questa situazione di emergenza diventa un’opportunità per riconciliarsi con la professione. “Non sono solo le persone che tornano, ma è il lavoro che torna al galoppo! Questa mobilitazione riguarda tutti, dall’inserviente al medico. […]

Una delle virtù di questa crisi, anche se la situazione è degradata e drammatica a livello umano, è la possibilità per il personale di riprendere il controllo del proprio lavoro. Più che mai, le emergenze diventano uno spazio dedicato a “salvare vite umane” e non un modo per assorbire tutto ciò che non ha potuto essere affrontato altrimenti. […]

[Ma,] “questa modalità di funzionamento non è redditizia”. “Torneremo ad avere bisogno di redditività dopo la crisi. Oggi, con la crisi, l’organizzazione si basa almeno temporaneamente su un principio di solidarietà a tutti i livelli, anche da parte dei cittadini. Prima, era la redditività a prevalere”. “Dovremmo cambiare il modello di remunerazione dell’ospedale, accettare che vi siano letti vuoti, come in Germania. La fatturazione a forfait per ogni tipologia di caso [simile al finanziamento DRG in Svizzera] porta a forme di redditività eccessiva che mortificano le relazioni e impediscono la cooperazione… L’esperienza dimostra che è attraverso la vitalità del collettivo che è possibile far fronte alle esigenze del lavoro, garantire la qualità dell’assistenza e consentire una migliore regolamentazione delle emergenze“. (Ludovic Bugand, “Retour d’expérience au sein d’un service d’urgence de CHU: le ‘retour du métier’ dans la crise”, La revue des conditions de travail, luglio 2020, N° 10, pp. 61-65)

Mettere al centro il proprio lavoro – curare – e non le risorse manageriali e finanziarie, permettendo ai curanti e ai loro collettivi di lavoro di riappropriarsi dell’organizzazione della loro attività piuttosto che subordinarli sempre più alle esigenze di redditività: sono valutazioni che, insieme ad altre, meriterebbero davvero di far parte di una riflessione sul futuro dei sistemi sanitari alla luce della crisi sanitaria causata dal Covid-19. Ma non troviamo nulla di tutto questo nel pacchetto federale di Berset: lì il lavoro di cura, semplicemente, è come se non esistesse; solo i vincoli di carattere finanziario hanno il diritto di essere menzionati.

La leva del freno nelle mani del Consiglio federale

La misura centrale del nuovo pacchetto Berset è infatti un meccanismo di controllo a priori della spesa sanitaria, nel quadro dell’assicurazione malattia obbligatoria. Il nuovo articolo 54 della legge sull’assicurazione malattie (LAMal) prevede che “Il Consiglio federale stabilisce la percentuale massima dell’aumento dei costi delle prestazioni (obiettivi di costo) secondo la presente legge rispetto all’anno precedente”. Questo obiettivo generale viene poi suddiviso in sotto-obiettivi, per categorie di costi (stazionario, ambulatoriale, ecc.) e cantoni, e poi, per i cantoni, in altre sotto-categorie di costi per cantone, etc. Per “consigliare” il Consiglio federale, l’articolo 54e istituisce inoltre una “Commissione federale per gli obiettivi di costo”, nella quale sono “adeguatamente” rappresentati i Cantoni, i fornitori di prestazioni, gli assicuratori, gli assicurati e gli specialisti.

L’intero sistema è come una folle fabbrica di gas che ti fa sorridere. Ma vi sono poche ragioni per farlo. Infatti:

1 – Si introduce in questo modo il principio di un freno permanente alla spesa sanitaria. L’esperienza dei paesi vicini, come la Francia, dove esiste un meccanismo di contrazione ininterrotta della spesa sanitaria che ha portato alla disgregazione di interi settori del sistema sanitario, come i pronto soccorso, mostra senza ambiguità dove porta questo tipo di politica.

2 – Questo meccanismo è di competenza esclusiva del Consiglio federale. Sarà lui a fissare l’asticella. Il Parlamento? La popolazione? Fuori dai piedi! La commissione porterà a termine tutta l’operazione: è l’espressione istituzionale dell’idea di fondo che si tratti di una questione per “esperti”, sottratta al dibattito pubblico. Circolare, non c’è più niente da vedere!

3 – La cascata di sotto-obiettivi susciterà la concorrenza, di tutti contro tutti. Cantoni contro Cantoni: “i Cantoni, che sono essenzialmente responsabili della sanità in Svizzera, dovranno essere sempre più comparati in termini di evoluzione dei costi“, afferma con compiacimento la documentazione esplicativa del progetto. Ma questa concorrenza investirà anche i fornitori di servizi cura, al fine di spremere qualche ulteriore margine finanziario. La “cooperazione” tra i fornitori viene invocata – come garanzia di risparmio (è questo l’argomento principale) e di qualità (è l’argomento per convincere della bontà della riforma) – ogni volta che si tratta di limitare la libertà dei pazienti, ad esempio spingendoli nelle reti di cura. Ma, allo stesso tempo, al centro della gestione del sistema sanitario, si erge una concorrenza esacerbata come l’alfa e l’omega di una sana gestione…

Troppe spese, davvero?

La premessa dell’intero progetto è semplice: spendiamo troppo per l’assistenza sanitaria. È davvero così?

Torniamo alla primavera di quest’anno e alla crisi del Covid-19… Una categoria della popolazione è stata particolarmente colpita dalla malattia e da un numero anormalmente elevato di decessi: gli anziani che vivono in case pe anziani (CPA). Questo non solo per la loro fragilità di fronte al nuovo virus, ma anche per una diffusa mancanza di preparazione e di dispositivi di protezione, per l’insufficiente sostegno da parte delle autorità sanitarie, concentrate sulle unità di terapia intensiva degli ospedali e, più fondamentalmente, per le difficoltà ad affrontare una tale situazione a causa di una carenza strutturale di risorse, in particolare di personale qualificato.

Cosa c’è dietro questo deficit strutturale? In primo luogo, un quadro normativo che, motivato proprio dalla volontà di controllare i costi”, stabilisce degli standard, soprattutto in termini di personale e di formazione del personale, chiaramente insufficienti a garantire un’assistenza di qualità a lungo termine ai residenti senza esaurire il personale. In secondo luogo, il fatto che questo settore è fondamentalmente dominato da attori privati. Alcune delle strutture, che sono molto piccole, potrebbero semplicemente non essere in grado di affrontare una sfida sanitaria imprevista. Per alcune aziende e gruppi, come il Tertianum che è il più grande di essi, il settore CPA è un’attività che deve realizzare un (confortevole) profitto: si tratta di “razionalizzare” ancora di più le già insufficienti risorse. Gli scandali riportati dai media negli ultimi mesi sul funzionamento delle case del gruppo Tertianum nella regione di Neuchâtel e nel Vallese illustrano questa realtà.

L’importanza dell’assistenza sanitaria per gli anziani aumenterà in futuro. Quello che è successo questa primavera conferma che è necessario dedicare più risorse a questo settore e che per un’assistenza di qualità è necessario un diverso tipo di organizzazione del settore, basata su un modello di servizio pubblico. Ma dove troviamo le risorse per tali sviluppi nel contesto del contenimento della spesa proposto da Berset?

Pilotare il pilota

L’altra importante misura annunciata il 19 agosto da Alain Berset è l’obbligo introdotto per tutta la popolazione di scegliere “una prima consulenza” (art. 40a). Questo (medico di base, pediatra, ma anche la rete di cure, etc.) sarà in futuro il punto di contatto obbligatorio per l’accesso alle cure fornite dagli specialisti (tranne che nelle emergenze e, probabilmente, nelle consulenze ginecologiche o oftalmologiche).

Quest’obbligo è giustificato come segue: il 70% degli assicurati ha già optato per un modello di assicurazione “medico di famiglia“; non stanno peggio degli altri ed è più economico; pertanto, ha senso estendere questo sistema al restante 30%.

Piccolo problema: la percentuale molto alta di persone con il modello del medico di famiglia è sana; raramente, quasi mai, consulta un medico: per queste persone il modello del medico di famiglia significa solo una riduzione dei premi. D’altra parte, gran parte del restante 30% della popolazione non ha aderito a un modello di assicurazione medica di famiglia proprio perché soffre di problemi di salute cronici e ricorre spesso a consulenze e cure mediche. La modifica proposta non è quindi una formalità, ma uno sconvolgimento in termini di accesso alle cure.

Tanto più che tale modifica è legata a un altro nuovo sviluppo, in termini di finanziamenti per i medici che sono diventati “la prima consulenza“. Per pagare questa funzione riceverebbero “un importo forfettario annuo per ogni assicurato” (art. 40c), indipendentemente dall’effettivo utilizzo della loro consulenza. Questo metodo di finanziamento per paziente apre la porta a un “pilotaggio” di questi medici referenti. Si può prevedere che, tra qualche anno, quei medici della “prima consulenza” che indirizzassero “troppo spesso” i loro pazienti verso una specialista, in confronto ad altri loro colleghi, verranno “incoraggiati” ad essere più restrittivi attraverso una minore remunerazione per paziente. Il fatto che non si tratti di un’ipotesi campata in aria è confermato dal fatto che questo tipo di “confronto” viene già ora utilizzato dagli assicuratori per controllare la retribuzione dei medici. E se la “prima consulenza” non limiterà l’accesso agli specialisti, allora a cosa servirebbe, quale la sua ragione di esistere, nella prospettiva di “freno alla spesa”?

Nascondere questo profitto che non si vede…

Il pacchetto Berset comprende anche una sezione sul finanziamento dei medicamenti. L’obiettivo è quello di fornire una base giuridica per i “modelli di prezzo“. I modelli di prezzo, che riguardano i “medicamenti costosi” secondo il foglio informativo sull’argomento, prevedono un duplice meccanismo. In primo luogo, viene fissato un prezzo pubblico, con un accordo tra l’industria farmaceutica e le autorità. In seguito, l’azienda che vende il farmaco restituisce una parte del prezzo, secondo un importo stabilito dall’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP). Per quanto ci risulta, il farmaco è autorizzato con un prezzo massimo, che aiuterà, tra l’altro, a negoziare prezzi elevati in altre parti del mondo. Poiché questo prezzo è più che sopravvalutato, una parte di esso viene restituita dalle farmacie, che hanno ottenuto la cosa più importante: un prezzo di riferimento elevato.

Tuttavia, in relazione a questo meccanismo, la clausola 52c del progetto di legge stabilisce quanto segue: “L’accesso ai documenti ufficiali secondo l’articolo 5 della legge del 17 dicembre 2004 sulla trasparenza è negato se concernono l’importo, il calcolo o le modalità delle restituzioni di cui all’articolo 52b“. Nella sua presentazione, l’UFSP aggiunge: “Questa procedura [rifiuto di accesso] sarà utilizzata nei casi in cui le somme da rimborsare sono così elevate che i titolari di licenza [aziende farmaceutiche] non vogliono renderle pubbliche“. In altre parole, quando le aziende farmaceutiche riusciranno a imporre prezzi esorbitanti, la Confederazione nasconderà qualsiasi informazione che possa consentire una stima degli utili in eccesso realizzati e aiuterà altre autorità o istituzioni a negoziare prezzi più bassi.

Nel contesto di un pacchetto di misure per contenere l’aumento dei costi, ciò significa che è bene ridurre i costi sanitari se sono i pazienti, gli anziani, i medici e il personale infermieristico ad essere spremuti. Ma non toccate Big Pharma! Berset merita sicuramente un caloroso ringraziamento in quel di Basilea per i preziosi servizi resi. (25 agosto 2020)

1] Tutti i documenti relativi a questo pacchetto sono disponibili su questa pagina web: https://www.bag.admin.ch/bag/it/home/versicherungen/krankenversicherung/krankenversicherung-revisionsprojekte/kvg-aenderung-massnahmen-zur-kostendaempfung-paket-2.html

2] Su questo valore, ripetuto più volte, di un “guadagno di efficienza” del 20% che dovrebbe giustificare “scientificamente” i programmi di riduzione delle spese sanitarie del Consiglio federale, si veda il contributo pubblicato sul sito web dell’MPS: https://mps-ti.ch/2018/03/costi-della-salute-davvero-insostenibili/

3] Si veda anche la sua proposta di rendere più severi i finanziamenti ospedalieri, resa pubblica nel febbraio 2020, sul sito MPS https://mps-ti.ch/2020/04/covid-19-e-ospedali-in-svizzera-ancora-uno-sforzo-per-strozzare-gli-ospedali-ed-esaurire-i-personale-curante/

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