Starebbe sorgendo una nuova alba per l’assicurazione malattia e i servizi sanitari! L’editorialista del quotidiano Le Temps (4 settembre 2023) titola: “Le salutaire sursaut des caisses maladie” (“Il risveglio salutare degli assicuratori malattia“). Con entusiasmo sfrenato, spiega il suo titolo con queste parole: “Ci sono ancora alcuni coraggiosi visionari che stanno cercando di invertire la tendenza inflazionistica dei costi. Dopo il gruppo di cliniche private Swiss Medical Network e il suo progetto nell’Arc jurassien, sono ora la rete dell’Etablissement hospitalier de La Côte a Morges e la rete Arsanté a Onex a fare la loro parte di pionieri”. Diamo quindi uno sguardo più da vicino e cerchiamo di capire cosa promette questo “salutare risveglio“.
Primo episodio nel Giura…
Il primo progetto è stato presentato nell’ottobre 2022 e riguarda la regione dell’Arco giurassiano. Esso combina due dimensioni.
In primo luogo, l’assicuratore Visana ha annunciato l’acquisizione di una partecipazione nell’Ospedale del Giura bernese, con sedi a Moutier e Saint-Imier. Il pacchetto azionario dell’ospedale è così ripartito tra il Cantone di Berna, il gruppo Swiss Medical Network (SMN, il cui amministratore delegato è Antoine Hubert [1]) e Visana. L’ospedale è stato ribattezzato “Réseau de l’Arc“. Questa rete comprende anche tre “Médicentres” nel Giura meridionale, un centro medico a Bienne, due istituti di radiologia e una farmacia.
In secondo luogo, Visana annuncia contemporaneamente che, a partire dal 2024 (previa approvazione dell’Ufficio federale della sanità pubblica – UFSP), offrirà un piano assicurativo alternativo denominato “Viva“. Con Viva, “l’organizzazione sanitaria Réseau de l’Arc gestirà il capitale sanitario delle persone che sceglieranno questo piano…”. La formula spinge a chiedere: con quale tasso di rendimento… e a favore di chi?
Questo “pilotaggio” prevede due fasi. Da un lato, la persona che sceglie di aderire a questo piano “non è più solo un paziente o un assicurato, come nei modelli tradizionali. Diventa un membro dell’organizzazione sanitaria, che deve essere convinta offrendo servizi medici di alto valore e premi bassi” (intervista a KPMG del Presidente del Consiglio di Amministrazione di Visana). In concreto, ciò significa che l’intera assistenza è fornita o organizzata da questa rete. La libera scelta è una parola che è stata abbandonata dal lessico, poiché è l’organizzazione che controlla (o rende redditizio?) il vostro “capitale sanitario”.
Inoltre, il piano prevede una remunerazione forfettaria dei fornitori di assistenza sanitaria: la rete riceverà un determinato importo per ogni “membro”, che dovrebbe tenere conto delle sue caratteristiche socio-sanitarie e coprire tutti i costi. Si tratta del ritorno del sistema delle reti di cura integrate, o “managed care”. Benefici attesi? “La capitazione (2) completa, anziché il finanziamento a pagamento, e l’allineamento degli interessi tra i partner del Réseau de l’Arc, contribuiranno a correggere le storture dell’attuale sistema sanitario che portano a un perenne aumento dei costi e quindi dei premi“. Benvenuti in paradiso.
…e le sue estensioni
Nel luglio 2023, una notizia ha dato una nuova dimensione a questo progetto: Visana, che a maggio aveva annunciato la fusione con Atupri per creare una nuova entità dall’affascinante nome “Atusana” [3], ha annunciato l’acquisizione dell’11,1% del capitale di Swiss Medical Network (SMN) per 150 milioni di franchi, valutando il gruppo a 1,35 miliardi di franchi. Il motivo: Visana e SMN “hanno in programma la creazione di altri poli regionali di cure integrate in tutta la Svizzera nei prossimi anni“. Visana tiene a precisare che questi investimenti non sono finanziati dalla divisione di base dell’assicurazione malattia, ma dalla Visana Beteiligungen AG, la società mantello di tutte le aziende del gruppo. Questa struttura ha il vantaggio di aumentare la libertà d’impresa… senza essere soggetta alla vigilanza obbligatoria sull’assicurazione malattia. Per quanto riguarda i flussi finanziari tra le casse malati e Visana Beteiligungen, non è stato detto nulla. Il presidente del Consiglio di amministrazione di Visana è il consigliere nazionale bernese Lorenz Hess, attualmente membro del gruppo Il Centro (in precedenza era stato membro dell’UDC e del PBD). Il presidente del Consiglio di amministrazione di SMN è il vallesano Raymond Loretan, ex segretario generale (1993-1997) del PDC, il predecessore di Il Centro. La comunicazione sembra essere ottimale.
Secondo episodio sul lago di Ginevra…
Il secondo progetto ha iniziato a fare notizia alla fine di agosto 2023. Coinvolge l’Ensemble Hospitalier de la Côte (EHC) con sede a Morges, la rete di centri sanitari Arsanté, con sede principalmente a Ginevra, e le assicurazioni malattia CSS, Mutuel e Concordia. Oltre all’ospedale di Morges, l’EHC comprende una clinica privata all’interno dell’ospedale, un centro di riabilitazione, tre Case anziani, tre ambulatori e 15 centri medici. Arsanté dichiara di controllare 13 centri sanitari, 3 farmacie, 2 cliniche e 6 centri di competenza. In questo caso non sembrano esserci partecipazioni finanziarie incrociate.
I cantoni di Ginevra e Vaud sostengono il progetto: “Questo tipo di progetto è pienamente in linea con il programma legislativo 2022-2027 del Consiglio di Stato vodese, con l’idea di sperimentare nuovi modelli volti al controllo dei costi, al miglioramento della qualità e alla promozione della digitalizzazione“, ha dichiarato la ministra vodese della Sanità, Rebecca Ruiz (PS), citata da Le Temps. “Sarà oggetto di una valutazione per determinare il suo reale valore aggiunto“, aggiunge con cautela (necessaria per qualcuno che ha come prospettiva di sedere in Consiglio federale).
Questo progetto mira anche a finanziare i fornitori di servizi sanitari tramite capitazione e a creare una rete di cure integrata. Il fondatore di Arsanté, il dottor Philippe Schaller, ha dichiarato a Le Temps: “Dobbiamo rivedere il finanziamento fondato sul singolo atto terapeutico e sulla prestazione poiché ciò favorisce la frammentazione della prestazione sanitaria. È necessario studiare nuovi modelli di remunerazione, in particolare per gli anziani e i pazienti cronici. Per questi pazienti, il nostro sistema non è adatto, perché porta a giorni di degenza inappropriati e alla duplicazione delle cure a causa della scarsa comunicazione tra i professionisti“. Il dottor Philippe Schaller è anche il fondatore e presidente della rete Delta, creata trent’anni fa e che si sta affermando come la più grande rete sanitaria della Svizzera romanda. Sul sito web della rete Delta, il primo messaggio è chiaro: “Di quale riduzione del premio potrei beneficiare con un contratto Delta? “ È questa è la cosiddetta pubblicità “appropriata“, che dà alla “qualità delle cure” il posto che merita.
Il ritorno delle reti di cure integrate
Nel 2012, un’ampia maggioranza di elettori ha respinto una revisione della Legge sull’assicurazione malattia (LAMal) volta a consentire l’introduzione su larga scala di modelli di assicurazione sanitaria basati sulle cosiddette “cure integrate” o “managed care” (si veda l’articolo pubblicato su questo sito il 10 maggio 2012: Domande e risposte sulle reti di cure integrate * MPS – Movimento per il socialismo (mps-ti.ch). Fu la prima votazione del consigliere federale Alain Berset in materia di assicurazione sanitaria, e fu un voto perdente.
Dieci anni dopo, il 1° gennaio 2023, è entrata in vigore l’ennesima revisione della LAMal concepita sotto l’egida di Berset, le “Misure di contenimento dei costi – 1a fase“, una sorta di regalo d’addio. In particolare, l’articolo 59b prevede che il Dipartimento federale dell’interno (DFI) possa autorizzare progetti pilota. “Un progetto pilota è un progetto innovativo che esula dal campo di applicazione della LAMal e consente di sperimentare nuovi modelli non ancora testati. L’obiettivo principale dei progetti pilota è quello di contenere l’aumento dei costi sanitari“, spiega l’UFSP sul suo sito web. L’obiettivo della “sperimentazione” è quindi chiaro: risparmiare, punto e basta. E questa è anche la condizione di redditività per gli assicuratori: senza premi più bassi della concorrenza, non vi è possibilità di successo. Il progetto ginevrino si basa esplicitamente su questo articolo; il progetto nell’Arco giurassiano ha le stesse caratteristiche.
Risparmiare, risparmiare, risparmiare…
Il tanto decantato “coordinamento” che le reti di cura integrate pretendono di mettere in atto permette di ottenere i “risparmi” prefissati? Philippe Schaller, intervistato da La matinale su La Première del 24 agosto 2023, è molto cauto: “È sempre difficile dire [che questo modello] farà risparmiare”. È vero che ha una lunga esperienza… e un po’ più di moderazione rispetto ad Antoine Hubert, che non è mai a corto di annunci per promuovere i propri affari…
Un altro meccanismo è probabilmente più promettente: l’effetto selezione. Le restrizioni alla libertà di scelta difficilmente spaventano le persone in buona salute, che non si sentono preoccupate, ma che colgono prontamente l’opportunità di premi più bassi, riservandosi di cambiare modello assicurativo quando cominciano a manifestarsi problemi di salute. Poiché ricorrono poco all’assistenza sanitaria, l’offerta di premi assicurativi più bassi non rappresenta un problema. In questo caso, però, l’assistenza integrata non genera alcun risparmio “reale”, ma solo un riequilibrio tra assicuratori concorrenti. Helsana, il principale assicuratore malattia svizzero, sembra pensare che questo sia ciò che accadrà, come ha dichiarato a Le Temps a proposito del progetto realizzato a Ginevra: “In un modello fondato sulla capitazione, l’assicurato accetta di rimanere fedele a un modello che, se offrisse uno sconto interessante sui premi, limiterebbe fortemente la scelta dell’assicurato. Il fatto che gli assicurati possano rinunciare in qualsiasi momento, anche nell’ambito dell’articolo sperimentale, rende il modello volatile“. (4 settembre 2023)
Per “risparmiare”, rimane l’opzione della pura e semplice compressione dei costi. Sono possibili alcune economie di scala. Ma a farne le spese saranno soprattutto il personale e i pazienti.
Lo scorso giugno, il Réseau de l’Arc ha annunciato che sarebbe tornato in attivo entro il 2022… e ha tagliato 45 posti di lavoro. “Le Réseau de l’Arc dégraisse et retrouve des chiffres positifs“, titolava il Quotidien jurassien il 21 giugno 2023. Questa “visione audace” assomiglia molto a metodi di gestione collaudati.
Per quanto riguarda la pratica medica, il processo sarà certamente più lento e difficile da dimostrare. Ma il punto di partenza c’è: le aspettative di cura dei pazienti non sono né precise né fisse. Cosa è possibile? Cosa è necessario? Cosa si intende per “buona pratica”? Le aspettative dipendono fortemente dalle (errate) conoscenze e dal contesto (come è stato trattato il tal dei tali?). Per quanto riguarda il personale curante, le scelte vengono fatte costantemente in un clima di incertezza. Un esame aggiuntivo o un trattamento diverso possono avere solo un effetto limitato – e non sistematico – sull’esito del trattamento. Spesso la differenza tra due “protocolli” non è immediatamente misurabile. In un simile contesto, un’istituzione, come una rete di cura, può modificare l’intensità delle cure, senza che gli effetti negativi siano immediatamente percepibili. In questo modo si istituzionalizza gradualmente una medicina la cui velocità è “adattata” al piano assicurativo.
Il capitale conduce le danze
Questi due progetti evidenziano anche un’altra realtà: la riconfigurazione capitalistica in atto nel settore sanitario.
Vediamo innanzitutto le aziende che operano nel settore sanitario. Un semplice elenco dei siti coinvolti nel Réseau de l’Arc o nel progetto di Ginevra mostra la portata del processo di concentrazione e integrazione in atto nel settore sanitario privato: siamo ben lontani dall’ospedale isolato o dal singolo studio medico.
Questi gruppi si stanno espandendo nel vuoto lasciato dalle autorità pubbliche. Ad esempio, è stato il Canton Berna e il suo ministro della Sanità, l’UDC Pierre-Alain Schnegg, a “offrire” di fatto l’ospedale del Giura bernese al gruppo SMN. L’indebolimento degli ospedali pubblici di Neuchâtel, in particolare di La Chaux-de-Fonds, voluto dal governo con il pretesto di realizzare “risparmi”, aveva in precedenza spianato la strada all’insediamento di SMN in questo cantone, iniziato con l’acquisto della clinica La Providence di Neuchâtel, il rifiuto di rispettare il contratto collettivo di lavoro del settore e il licenziamento delle persone che avevano scioperato contro questa decisione.
Questo processo di concentrazione e integrazione è destinato a intensificarsi, con Réseau de l’Arc che ha annunciato l’intenzione di espandersi anche nel settore dell’assistenza domiciliare. A Ginevra, Arsanté si sta avvicinando ai medici. Ecco uno dei messaggi più evidenti sulla prima pagina del suo sito web: “Sei un medico? Hai un progetto nel settore sanitario, come parte di un gruppo o da solo? Ti stai preparando alla pensione? Arsanté è qui per aiutarti. […] Al di là delle formalità amministrative, offriamo strutture “chiavi in mano“, compresi gli acquisti medici e amministrativi, il reclutamento del personale di assistenza, la comunicazione per il lancio dell’attività, ecc.”. Questo sembra il modello di un franchising che cerca di imporre il proprio marchio, per non dire il proprio dominio, sul mercato…
C’è una forte logica dietro questo sviluppo: l’integrazione della catena di cura permette di costruire pool di “clienti vincolati”. In particolare, gli studi medici indirizzano i loro pazienti verso gli ospedali della rete, aiutandoli a migliorare il tasso di occupazione e a sfruttare al meglio le loro apparecchiature di imaging medico, ad esempio. Nella regione di Ginevra la collaborazione tra gli studi medici ginevrini e un ospedale regionale, con sede a Morges, consente di partecipare a ricoveri meno costosi di quelli effettuati presso l’HUG – l’ospedale cantonale universitario di Ginevra, poiché i costi unitari di un ospedale universitario sono, per definizione, più elevati di quelli di un ospedale regionale. Questi sono vantaggi più tangibili per le aziende che non i presunti guadagni di “coordinamento” per i pazienti!
Ma queste implementazioni richiedono fondi. Nel 2019 SMN ha acquisito una partecipazione nel gruppo americano Medical Property Trusts (MPT). MPT si definisce il secondo più grande proprietario privato di ospedali al mondo. Attualmente detiene l’8,9% del capitale di SMN. L’associazione con Visana è una seconda iniezione di fondi freschi per SMN, che rafforza la sua capacità di crescita.
Differenziazione… e investimenti
Sul versante assicurativo, emergono due dinamiche. In primo luogo, il mercato dell’assicurazione malattia è saturo. In una regione come Losanna, entro il 2023 ci saranno circa 130 (!) offerte “diverse” solo per l’assicurazione di base obbligatoria. La concorrenza tra le compagnie assicurative ha portato a un grado di segmentazione così elevato per conquistare quote di mercato che sembra difficile andare oltre. Quanto alla pubblicità, che non ha più nulla a che fare con il concetto di assicurazione malattia, è quasi uniforme nel suo sforzo di essere distintiva. Inoltre, il livello di concentrazione tra gli assicuratori è già elevato, anche se c’è ancora spazio per il consolidamento, come nel caso della fusione Visana-Atupri.
In questo contesto, il ritorno del concetto di cure integrate appare come l’ennesimo tentativo degli assicuratori di migliorare il proprio profilo occupando un terreno vecchio con una nuova vernice. I vantaggi pubblicitari si applicano anche ai fornitori di cure che partecipano ai progetti. E se questi “esperimenti” possono essere presentati come un successo, tra qualche anno potrebbero essere utilizzati come argomenti per un nuovo tentativo di generalizzare la “Managed Care” nell’ambito dell’assicurazione sanitaria.
Ma l’ingresso di Visana in SMN suggerisce anche un’altra dinamica: la diversificazione degli investimenti. Il settore sanitario è altamente redditizio, il che spiega perché è una delle aree di investimento preferite dai maggiori attori del capitalismo globale. Ad esempio, nel giugno 2023, il gruppo internazionale Mediclinic è stato acquisito da una società di proprietà della famiglia Aponte. Mediclinic era di proprietà del miliardario sudafricano Johann Rupert, a capo del gruppo di beni di lusso Richemont (Cartier, Montblanc, ecc.), che ha la sua sede europea a Ginevra. Mediclinic possiede 74 cliniche in tutto il mondo, tra cui 17 in Svizzera gestite da Hirslanden, il più grande gruppo ospedaliero privato del Paese. La famiglia Aponte è proprietaria di MSC, il più grande operatore di navi container del mondo, anch’esso con sede a Ginevra.
Gli assicuratori sanitari gestiscono fondi consistenti, che non sono estranei ai premi che noi paghiamo. Gli investimenti in fornitori di servizi sanitari possono essere redditizi per loro, offrendo al contempo una maggiore visibilità nel proprio settore di attività. Perché non intraprendere una politica di investimento “integrata”? Questa sembra essere la scelta di Visana. Resta da vedere se sarà foriera di una tendenza più generale nel settore…
*articolo apparso il 14 settembre 2023 sul sito www.alencontre.org. La traduzione in italiano è stata curata dal segretariato MPS.
[1] Antoine Hubert, secondo la rivista PME (28.02.2023): “Dopo un inizio difficile, con alti e bassi, negli ultimi vent’anni ha costruito un gruppo solido che lo colloca nella lista delle 300 persone più ricche della Svizzera, con un patrimonio stimato dalla rivista Bilan in 400-500 milioni di franchi”. Philippe Revaz, in un’intervista con Antoine Hubert (programma RTS #Helvetica, 18 febbraio 2023), aggiunge: “Dirige una ventina di cliniche private della Rete Medica Svizzera e una dozzina di hotel di lusso (tra cui il Bellevue di Berna) nell’ambito del Gruppo Aevis Victoria [che si occupa anche di infrastrutture immobiliari], che ha un fatturato annuo di circa un miliardo di franchi svizzeri”. Aggiungiamo che il Ticino è rappresentato nel consiglio di amministrazione del gruppo Aevis dall’ex presidente del PLR Fulvio Pelli
[2] capitazione: i medici ricevono un importo forfetario pro-capite annuale per ogni paziente che sono obbligati a curare. Questo compenso, determinato in base al profilo dell’assicurato, è fisso.
[3] Si veda l’annuncio fatto il 7 giugno 2023 da RTS.
