Lo scorso 22 settembre, a Marsiglia, Papa Francesco, rendendo omaggio ai migranti morti nel Mediterraneo, ha condannato “l’indifferenza [che] diventa fanatismo“. Una parola di umanità, dalla massima autorità di una Chiesa che di fanatismo se ne intende, che fa vergognare le potenze politiche europee, tutte, e le forze politiche che coltivano questa indifferenza e la disumanizzazione che essa comporta e alimenta nei confronti di uomini e donne che cercano rifugio.
Sul terreno certo meno drammatico, ma comunque cruciale, della sanità, ci troviamo di fronte in Svizzera allo sviluppo di un altro fanatismo: il fanatismo dei costi, che ha raggiunto un nuovo livello di esaltazione con l’annuncio degli aumenti dei premi sanitari alla fine di settembre. Al di fuori della frenesia mediatica, questo fanatismo trova un terreno di ancoraggio anche nella Legge sull’assicurazione malattie (LAMal), con l’adozione da parte del Parlamento di un nuovo articolo 47c sul monitoraggio dei costi come parte del “settore 1b [delle] misure per contenere l’aumento dei costi“: “Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni, o le loro rispettive federazioni, prevedono […] un monitoraggio congiunto dell’andamento delle quantità, dei volumi e dei costi, nonché misure correttive in caso di andamento inspiegabile delle quantità, dei volumi e dei costi. “
Qui di seguito alcune riflessioni per combattere questo fanatismo e considerare un approccio diverso ai bisogni di salute e ai servizi necessari per soddisfarli.
1.La spesa sanitaria non è in primo luogo un “costo”, ma piuttosto l’investimento necessario per garantire l’accesso a cure di qualità a tutta la popolazione e per consentire agli operatori sanitari di svolgere il proprio lavoro in buone condizioni.
L’accesso all’assistenza sanitaria è molto importante per i cittadini. Secondo l’ultimo sondaggio pubblicato dal quotidiano Le Temps (4.10.2023), la maggioranza degli intervistati si oppone alla limitazione delle prestazioni rimborsate dalle casse malati in cambio di una riduzione dei premi. I cosiddetti “esperti” considerano questo dato come una prova dello spirito contraddittorio e, perché no, “infantile” che caratterizzerebbe la popolazione, che tuttavia continua a lamentarsi dell’aumento dei premi di cassa malati. In realtà, è l’espressione della priorità assegnata alla possibilità di accedere alle cure e della necessità di un diverso sistema di finanziamento delle assicurazioni malattia.
2. Non c’è nessuna “esplosione” dei costi sanitari. Come sottolinea il Centro di ricerca economica del Politecnico federale di Zurigo (KOF), l’aumento della spesa sanitaria è tendenzialmente rallentato nell’ultimo decennio (a parte la situazione eccezionale legata alla pandemia di Covid-19), e il livello di spesa in Svizzera non è fuori dal comune se confrontato con i Paesi europei vicini con livelli di ricchezza comparabili (Neue Zürcher Zeitung-NZZ, 25.9.2023). Il fanatismo sui costi nasconde questa realtà.
3. Per anni, il fanatismo sui costi ha perpetuato il mito secondo cui sarebbe facile risparmiare il 20% della spesa sanitaria, senza incidere sull’accesso alle cure o sulla loro qualità. La NZZ (3.10.2023) ha intervistato quattro “esperti” di sanità sulle misure concrete che permetterebbero di raggiungere questo obiettivo. Annamaria Müller, presidente del Consiglio di amministrazione dell’Hôpital de Fribourg (HFR), lo dice senza mezzi termini: “Un risparmio del 20% non può essere ottenuto con misure democratiche“. Un’affermazione che perlomeno il merito di essere chiara. Gli altri tre esperti si abbandonano al nulla, alle generalità… o a misure che non sono risparmi, ma trasferimenti di oneri. Werner Widmer, docente presso le Università di San Gallo e Lucerna, propone una franchigia proporzionale al reddito del 10%. Fridolin Marty, di Economiesuisse, vuole aumentare la partecipazione degli assicurati ai costi per ridurre i premi sanitari del… 10%. L’ultimo “esperto”, l’economista sanitario Tilman Slembleck, si limita a chiedere… più concorrenza…
In poche parole, il mitico “20% di risparmio” non è altro che aria fritta, utilizzata per giustificare un massiccio trasferimento del finanziamento della spesa sanitaria alle persone in cattiva salute (che spesso hanno un reddito basso) e uno smantellamento della solidarietà tra persone in buona e cattiva salute, e tra persone ad alto reddito e persone a basso reddito. Facciamo l’esempio di un eccesso corrispondente al 10% del reddito. Una coppia di pensionati affetti da malattie croniche e con un reddito annuo di 60’000 franchi (5’000 franchi al mese) dovrebbe pagare una franchigia di 6’000 franchi (!) prima che le spese sanitarie inizino a essere rimborsate. D’altra parte, secondo questo modello, le persone in buona salute vedrebbero diminuire drasticamente i loro contributi sanitari e anche i sussidi cantonali e federali, calcolati sulla base dei premi sanitari, diminuirebbero. Questo potrebbe portare a riduzioni fiscali di cui beneficerebbero solo le persone ad alto reddito.
Una coalizione sociale per un progetto di sanità pubblica
Il fanatismo dei costi ha dominato la sanità per decenni. È radicato nelle regole di finanziamento stabilite dalla LAMal. Favorisce lo schieramento di potenti interessi economici, dalle assicurazioni sanitarie ai gruppi privati che prosperano nel settore sanitario. Per bloccarla, è necessaria una coalizione sociale, saldata dalla difesa dell’accesso universale alle cure e dell’esercizio delle professioni assistenziali in condizioni corrispondenti alla loro vocazione, e che riunisca le organizzazioni che rappresentano le lavoratrici e i lavoratori del settore sanitario, le salariate e i salariati e gli anziani. Il suo impegno potrebbe articolarsi su quattro linee di fondo.
1.Sostituire le attuali casse malati con una cassa unica, con premi calcolati in base al reddito
Secondo un sondaggio di Le Temps (4.10.2023), il 61% degli intervistati è favorevole a una cassa malati unica e il 58% a premi basati sul reddito. Questo duplice cambiamento è il primo passo essenziale.
Le casse malati e le loro organizzazioni di categoria sono i sommi sacerdoti del fanatismo dei costi. Seppelliscono i curanti sotto infiniti controlli burocratici che non apportano alcun beneficio agli assicurati. Si pensi, ad esempio, alla cosiddetta “libera scelta” degli assicurati, che dovrebbe consentire loro di “far giocare” la concorrenza tra gli assicuratori per beneficiare di premi più bassi. Ogni anno, centinaia di migliaia, se non milioni, di persone cambiano cassa malati. Ogni cambiamento genera costi, probabilmente dell’ordine di 1’000 franchi per caso. Si spendono miliardi in questo modo, senza alcun effetto sui costi sanitari: il fatto che io cambi compagnia assicurativa non significa che sia meno malato. Non c’è nemmeno un effetto duraturo sui premi: gli assicuratori che offrono premi più bassi un anno, come la KPT per il 2023, vengono sommersi dai nuovi assicurati e devono aumentare drasticamente i premi l’anno successivo per costituire le riserve. Peggio ancora: le riduzioni dei premi ottenute da alcuni assicuratori si traducono in una riduzione delle entrate complessive delle casse malati, che devono essere recuperate l’anno successivo, poiché non hanno alcun impatto sul ricorso all’assistenza sanitaria. Questo è esattamente ciò che sta accadendo con i premi del 2024. È ora di fermare questo gioco al massacro.
2. Riportare il servizio pubblico al centro delle istituzioni sanitarie
La dinamica in atto dall’inizio del millennio può essere riassunta come segue: a) per “controllare” la spesa sanitaria, occorre favorire lo sviluppo di attori privati, che si suppone siano “più efficienti” dei servizi pubblici; b) per amplificare l’effetto di questa concorrenza, occorre inasprire costantemente i vincoli finanziari, in particolare per gli ospedali, costringendoli a industrializzare sempre di più le loro attività e a chiudere le strutture non redditizie.
Tutto ciò ha avuto un effetto disastroso. Da un lato, il settore privato della sanità, guidato dalla logica del profitto, è cresciuto come mai prima d’ora, sia nel settore ospedaliero che in quello degli altri ambiti di cura. Le catene di cliniche private, come Hirslanden o la rete medica svizzera (SMN), sono al centro di ecosistemi attorno ai quali gravitano studi medici specialistici e centri di imaging medica. Catturano i “casi buoni” che sono redditizi dal punto di vista finanziario e sviluppano le loro attività senza freni, con il margine di profitto nel mirino. Il modello mercantile della medicina sta gradualmente estendendo la sua influenza.
D’altra parte, gli ospedali pubblici si trovano di fronte a una “ingiunzione paradossale“, come ha spiegato Eric Bonvin, direttore dell’Ospedale del Vallese, nel programma Helvetica della RTS del 7 ottobre 2023. Le casse malati pretendono che in futuro i livelli di rimborso degli ospedali siano calcolati sulla base dei costi del 25% degli ospedali con i costi più bassi. Il Dipartimento federale dell’interno (DFI) di Alain Berset sta “temperando” questa richiesta … al 30% degli ospedali più economici. D’altra parte, gli ospedali devono essere redditizi e autofinanziarsi per i loro investimenti, cioè “fare profitto”, o rischiano di scomparire. La chiusura quest’anno di due ospedali del cantone di Berna appartenenti al gruppo Inselspital (Tiefenau e Münsingen) e le centinaia di licenziamenti annunciati dall’ospedale di San Gallo dimostrano che non si tratta solo di parole vuote. Queste ingiunzioni contraddittorie stanno stremando le équipe di cura, con carichi di lavoro sempre maggiori e una perdita di senso in una pratica in cui l’assistenza è sempre più subordinata alle esigenze economiche.
Per uscire da questa dinamica distruttiva, dobbiamo spostare il baricentro del sistema sanitario, mettendo al centro strutture di servizio pubblico che non siano guidate dal profitto e dalla razionalizzazione economica. Ciò significa rompere con l’attuale quadro normativo, che impone una pseudo-parità di trattamento tra il settore pubblico e quello privato in termini di finanziamento, e reinvestire nello sviluppo del settore pubblico in tutti i settori. La sfida è quella di rendere il settore pubblico un polo di attrazione per gli operatori dei vari tipi di servizi sanitari, compresa la medicina specialistica indipendente. I Cantoni devono avere la possibilità di non includere le cliniche private nelle liste degli ospedali, anche se affermano di fornire cure a basso costo. Allo stesso modo, deve essere abolito il rimborso da parte dell’assicurazione di base di parte dei costi delle cure ospedaliere coperte da assicurazioni private, introdotto all’inizio degli anni 2010.
Un servizio pubblico basato su una cultura professionale della buona cura è anche il quadro di riferimento per lo sviluppo di un approccio integrato alle cure che risponda alle esigenze delle persone colpite da polimorbidità (spesso anziane) e che non sia distorto dagli obiettivi finanziari sospinto dal fanatismo dei costi.
3. Ridare alle condizioni sociali e ambientali il posto che spetta loro nella politica sanitaria
Il fanatismo dei costi trascura il ruolo cruciale delle condizioni di vita e di lavoro per la salute della popolazione. Le mobilitazioni contro la crisi climatica, con il coinvolgimento attivo dei professionisti della salute, hanno evidenziato l’impatto dell’inquinamento e del riscaldamento globale sulla salute. Anche il deterioramento delle condizioni di lavoro e le disuguaglianze sociali sono fattori determinanti per il deterioramento della salute. Una coalizione sociale che riunisca gli operatori sanitari e i dipendenti può riportare questi temi al centro dell’azione politica e sociale.
4. Fermare l’appropriazione della ricchezza sociale da parte delle farmacie e dei produttori di protesi e ausili medici.
Le farmacie e gli altri produttori di prodotti medici, forti dei loro brevetti e, di fatto, di una sorta di ricatto sulla vita, impongono prezzi assurdi per i loro prodotti. Si tratta di una forma di saccheggio delle risorse pubbliche, che in questo caso giustifica pienamente l’obiettivo di ridurre i costi.
Tuttavia, a settembre, nell’ambito del “Filone 1b [delle] Misure per contenere l’aumento dei costi”, il Parlamento federale ha confermato questo potere convalidando il modello di fissazione dei prezzi dei farmaci basato su negoziazioni “riservate”, accompagnate dai cosiddetti “sconti”. Ciò equivale a dare carta bianca alle farmacie per imporre le loro condizioni. Una richiesta semplice e non impositiva per porre fine a questo stato di cose e liberare risorse per rispondere ai reali bisogni sanitari sarebbe quella di aprire i libri contabili dell’industria e fissare i prezzi sulla base dei costi documentati di produzione e ricerca, integrati da un margine di profitto che possa essere considerato normale nella produzione commerciale (al di fuori dell’ambito sanitario).
*articolo apparso sul sito www.alencontre.org. La traduzione in italiano è stata cura dal segretariato MPS.
