Il peso dei premi di cassa malati e i costi della salute ritornano, ancora una volta, al centro del dibattito politico in Svizzera. Il prossimo 9 giugno, l’iniziativa de Il Centro “Per premi più bassi. Freno ai costi nel settore sanitario” e quella del Partito socialista “Al massimo il 10 per cento del reddito per i premi delle casse malati (Iniziativa per premi meno onerosi)” saranno sottoposte al voto popolare. Successivamente, toccherà al progetto di “Finanziamento uniforme dei trattamenti ambulatoriali e ospedalieri (EFAS)” essere sottoposto al voto, grazie al successo del referendum lanciato contro questa proposta dal Sindacato dei servizi pubblici (SSP/VPOD). La posta in gioco in queste differenti votazioni si intrecciano fra di loro. Le mobilitazioni che saranno messe in atto a loro difesa o la mancanza di queste mobilitazioni avranno un ruolo decisivo nella possibilità di iniziare un percorso per cambiamento in questo settore decisivo per i diritti sociali della popolazione.
L’ordine delle cose, secondo Baume-Schneider
In un’intervista pubblicata nel quotidiano Le Temps il 22 aprile 2024, la consigliera federale “socialista” Elisabeth Baume-Schneider formula in maniera sintetica l’approccio ufficiale a questi temi: «[Il Consiglio federale] è sensibile all’aumento dei costi della sanità, che si traduce in premi più elevati, mettendo a dura prova i bilanci familiari». Tutto chiaro. L’origine dei “problemi” è l’aumento dei costi sanitari. Il resto – gli aumenti dei premi, il loro “peso” sui bilanci familiari – sono semplicemente delle conseguenze, per così dire “automatiche”.
Prima di entrare nel merito delle questioni sollevate dalle due iniziative, è dunque necessario iniziare da questo aspetto. In che misura i costi della salute finanziati dall’assicurazione-malattia sarebbero elevati? E, soprattutto, è la loro ampiezza a spiegare il peso che assumono nel “bilancio delle famiglie”?
Ordini di grandezza… che creano disordine
Per rispondere a queste domande, paragoniamo le spese della popolazione per l’assicurazione-malattia a quelle di due altri grandi settori della politica sociale e pubblica: le pensioni e la formazione.
Nel 2022, secondo gli ultimi dati forniti dall’Ufficio federale di statistica (UFS), le famiglie hanno versato 27,8 miliardi di franchi di premi per l’assicurazione-malattia obbligatoria (AOS). Si sono aggiunti 5,1 miliardi di franchi pagati a titolo di franchigia (tra 300 e 2’500 franchi a carico prima che l’assicurazione inizi a rimborsare le spese) o di partecipazione alle spese (10%, fino a un massimo di 700 franchi annui). Le spese delle famiglie legate all’assicurazione malattia obbligatoria hanno dunque raggiunto i 32,9 miliardi di franchi nel 2022[1].
Il confronto che emerge dalla tabella che precede ci portata a due constatazioni:
- Le spese delle famiglie per l’assicurazione-malattia rappresentano il volume meno elevato fra i settori paragonati: 32,9 miliardi di franchi, paragonati ai 36,3 miliardi di contributi per l’AVS, ai 53,5 miliardi di contributi ordinari per il 2° pilastro e ai 41,3 miliardi di spese pubbliche per la formazione;
- Tra il 2005 e il 2022, le spese delle famiglie per l’assicurazione-malattia sono aumentate del 79%. Un risultato più rapido che i contributi per l’AVS (56%) e le spese pubbliche per la formazione (54% fra il 2004 e il 2021), ma non più dei contributi per il 2° pilastro (79%).
Possiamo chiederci: perché non vi è un dibattito sul “fardello” delle spese di formazione? Quale consigliere federale ha denunciato “l’esplosione” dei contributi al 2° pilastro? Le salariate e i salariati si lamentano dei loro contributi all’AVS? Queste domande ricevono solo risposte negative. Conclusione: contrariamente a ciò che pretende la narrazione ufficiale, il problema numero uno in materia di assicurazione-malattia non è l’ampiezza delle spese, ma la maniera con la quale queste sono finanziate.
Premi pro capite: un’imposta regressiva…
La formazione è finanziata tramite la fiscalità, la quale non pesa in modo particolare sul bilancio della popolazione con i redditi più bassi e che non è aumentata in questi ultimi anni. Il sistema di contribuzione salariale adottato per l’AVS permette di raccogliere 36,3 miliardi di franchi all’anno con un tasso di contribuzione del 4,35% prelevato sui salari dei lavoratori. Uno stesso sistema di finanziamento, meno del 4% dei contributi prelevati sui salari (e il 4% di contribuzione padronale), basterebbe ampiamente per finanziare le spese della sanità delle famiglie nel quadro dell’assicurazione obbligatoria delle cure. Il dibattito attuale sui premi dell’assicurazione malattia non esisterebbe.
Ma il sistema in vigore è quello dei premi pro capite. Ecco il suo principio: in una determinata regione (per esempio, il cantone di Neuchâtel), per un’assicurazione determinata (per esempio, Helsana), un modello di assicurazione determinata (per esempio, con il medico di famiglia) e una determinata franchigia (per esempio, 2’500 franchi all’anno), il premio da pagare è fisso, indipendente dall’età (dai 26 anni) e dal reddito e ammonta, nel nostro esempio, a 380 franchi al mese per persona. Ciò ha quale conseguenza che il peso di questo contributo è in realtà inversamente proporzionale al reddito: meno si guadagna, più questo contributo rappresenta una parte elevata del reddito disponibile. È l’equivalente di un’imposta regressiva.
… e suoi effetti evidenti
I dati dell’Indagine sul budget delle economie domestiche (IBED) dell’UFS permettono di farsi un’idea degli effetti di questo sistema. Nel 2020, l’ultimo anno disponibile, i premi dell’assicurazione-malattia obbligatoria hanno rappresentato in media il 7,5% del reddito “netto” delle famiglie (il reddito lordo dal quale vengono dedotti i contributi alle assicurazioni sociali).
È necessario fare riferimento ai dati del periodo 2015-2017 per avere un’idea della variazione di questo carico a seconda del reddito. Nella fase indicata, il carico medio dei contributi all’assicurazione-malattia raggiungeva il 7,2% del reddito netto delle famiglie. Questa quota era tuttavia del 15,3% per il quintile (20%) delle famiglie con il reddito lordo meno elevato, inferiore a 4’530 franchi al mese. Era ancora del 9,9% per il secondo quintile delle famiglie con redditi meno elevati, compresi fra i 4’530 e 6’717 franchi. Diminuiva all’8,4% per il terzo quintile (redditi netti compresi tra i 6’717 e i 9’288 franchi), à 6,9% per il quarto quintile (redditi netti compresi tra i 9’289 e i 12’855 franchi) e, infine, al 4,5% per l’ultimo quintile, a beneficio di almeno 12’856 franchi. In altri termini, le famiglie con i redditi più elevati consacrano tre volte e mezzo meno delle loro risorse finanziarie all’assicurazione-malattia rispetto alle famiglie con i redditi più bassi! E se l’analisi fosse eseguita su segmenti di reddito più precisi, lo scarto sarebbe molto più ampio.
Gli stessi dati mostrano anche che, fra le persone sole di 65 anni e più, la parte dei premi all’assicurazione malattia a livello del reddito netto raggiungeva il 17,7% per il quintile con il reddito più basso (meno di 2’726 franchi al mese); questa quota raggiungeva ancora il 10,9% per il terzo quintile (redditi netti compresi tra 3’411 e 4’452 franchi). Per le coppie di 65 anni e più, la parte dei premi all’assicurazione malattia raggiungeva il 19,4% per il primo quintile con i redditi più bassi (meno di 4’863 franchi al mese) e ancora l’11,3% per il terzo quintile (redditi netti compresi tra i 6’392 e i 7’918 franchi). Per le famiglie con figli, questo tasso era del 14% per il primo quintile (reddito inferiore a 8’080 franchi) e del 9,6% per il secondo quintile (redditi netti compresi tra gli 8’080 e i 10’380 franchi).
Certo, queste percentuali non tengono conto delle riduzioni dei premi versati dai cantoni a una parte delle famiglie con i redditi più bassi. Ma anche queste riduzioni non cancellano il carattere regressivo dei premi pro capite che continuano a pesare fortemente sui budget delle persone con bassi o medi redditi. È ciò che conferma il rapporto di Ecoplan pubblicato nel maggio del 2022 sull’efficacia della riduzione dei premi nel 2020 (Wirksamkeit der Prämienverbilligung – Monitoring 2020), rapporto stabilito su richiesta dell’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP).
Questo studio si concentra sull’effetto delle riduzioni dei premi versati dai cantoni per sette tipi di famiglie definite di “condizioni economiche modeste” (secondo la definizione ufficiale) che non beneficiano né di prestazioni complementari, né di aiuti sociali. In media, i contributi all’assicurazione-malattia che restano a carico di queste famiglie, una volta presa in conto la riduzione dei premi, rappresentano il 13,7% del reddito disponibile, prendendo come riferimento il premio standard (assicurazione con la franchigia minima di 300 franchi e senza restrizioni d’accesso) e al 9,4% se ci si riferisce al premio medio (corrispondente alla media dei premi pagati, indipendentemente dal modello di assicurazione e di franchigia). Con riferimento al premio standard, ciò che resta a carico delle famiglie supera in media il 10% in 24 cantoni e semi-cantoni sui 26 totali. Se si prende in considerazione il premio medio, questo superamento del 10% si registra in 13 cantoni e semi-cantoni su 26.
Iniziativa “Al massimo il 10 per cento del reddito per i premi delle casse malati”: l’importanza di un SÌ il 9 giugno per dare un segnale
È in questo contesto che si inserisce l’iniziativa del Partito socialista in votazione il prossimo 9 giugno. Essa chiede che il carico dei premi dell’assicurazione malattia obbligatoria sia limitato al 10% del reddito disponibile delle famiglie. La differenza dovrebbe essere assunta dai sussidi pubblici, finanziati per due terzi dalla Confederazione e per un terzo dai cantoni.
I limiti della proposta non possono essere dissimulati: il limite fissato certamente aiuterà una parte della popolazione, ma la proposta non interviene sul meccanismo di base dei premi pro capite che rimane ancora molto elevato rispetto al tasso del 4% dei contributi salariali che sarebbero sufficienti con un modello del tipo dell’AVS.
Il potere esorbitante delle assicurazioni-malattia nel modellare il sistema sanitario non viene di fatto messo in discussione: infatti la proposta di una cassa unica non fa parte dell’iniziativa. Ciò spiega il fatto che il direttore del gruppo Mutuel abbia lasciato intendere, sul quotidiano Le Temps, di non escludere di votare SI: dopo tutto, per un assicuratore, se i premi sono pagati in un modo o nell’altro e il suo potere non è contestato, tutto va bene…!
Detto questo, il segnale politico di un SÌ il 9 giugno sarebbe indiscutibile: bisogna rispondere al problema sociale rappresentato dal carico dei premi malattia con maggiore solidarietà, e non con più disuguaglianze come propongono coloro che rivendicano, per esempio, di limitare ancora di più la libera scelta del medico, di introdurre un’assicurazione-malattia “budget” oppure ancora di aumentare le franchigie e le partecipazioni alle spese. Impegnarsi per un SÌ il 9 giugno ha dunque senso. Se il SÌ dovesse vincere, le condizioni per rilanciare con forza l’esigenza di una cassa unica, finanziata dai contributi in percento del reddito, ne uscirebbero rafforzate.
*Articolo apparso sul sito www.alecontre.org in data 3 marzo 2024; traduzione a cura del segretariato dell’MPS Ticino.
[1] Il totale delle spese sanitarie nel 2022 ha raggiunto i 91,5 miliardi di franchi. Le tre principali fonti di finanziamento sono: 1°. le famiglie private in misura di 55,4 miliardi di franchi; questa somma comprende, oltre ai 32,9 miliardi pagati nel quadro dell’assicurazione-malattia, circa 14,5 miliardi pagati direttamente (per esempio le cure dentarie, i medicamenti acquistati senza ricetta medica, il ricovero in casa per anziani) e più di 7 miliardi versati alle assicurazioni private; 2°. i poteri pubblici in misura di circa di 29,9 miliardi di franchi; 3°. le imprese in misura di circa 5 miliardi di franchi, principalmente attraverso i contributi padronali all’assicurazione invalidità o all’assicurazione infortuni.
