Il 26 settembre è stato annunciato un nuovo aumento dei premi delle di cassa malati pari a quasi il 6% a livello nazionale [10,5% per il Ticino]. In tre anni, l’aumento ha superato il 21%… Come negli anni precedenti, le proposte di “soluzioni” si sono moltiplicate sia prima dell’annuncio che dopo. Tra queste spicca quella di un sempre maggiore ricorso alle “cure integrate”. Qual è il senso di tutto questo? E come si collega al piano di finanziamento uniforme delle cure ambulatoriali e ospedaliere (EFAS), che sarà sottoposto a votazione il 24 novembre? [Si veda l’articolo sul progetto EFAS pubblicato su questo sito il 14 settembre].
Il nuovo prodotto di punta degli assicuratori…
Il calendario dovrebbe far riflettere. Questi annunci arrivano poco prima del periodo di due mesi durante il quale gli assicurati possono cambiare cassa malati. Generosamente pubblicizzati dai media, sono semplicemente, prima di tutto, delle trovate pubblicitarie gratuite che gli assicuratori utilizzano per farsi pubblicità. Un “prodotto di punta”, come le “azioni” Migros e altre “offerte eccezionali” utilizzate per attirare i clienti.
L’incoerenza con cui questi annunci possono essere fatti rafforza questa analisi. Nell’estate del 2023, ad esempio, i media hanno reso conto ampiamente di una “novità ” apparsa nella regione del lago di Ginevra: le assicurazioni CSS, Mutuel e Concordia hanno unito le forze con l’Ensemble Hospitalier de la Côte (EHC) di Morges e la rete di studi medici Arsanté di Ginevra per lanciare una rete di cure integrate, con una rivoluzione nelle modalità di finanziamento: il passaggio alla capitazione (cioè un importo fisso per assicurato, che dovrebbe tenere conto del profilo sanitario della popolazione coperta) invece del normale finanziamento all’atto.
Un anno dopo, questo progetto è scomparso dai radar. Tuttavia, ne sono stati lanciati due nuovi, con lo stesso sostegno da parte dei media.
Da un lato, il 9 settembre 2024, CSS e EHC hanno annunciato che nel 2025 avrebbero lanciato un’“offerta unica di cure integrate”, stando al loro comunicato stampa. Questa “nuova offerta ‘ si basa in realtà sui servizi esistenti finora forniti da EHC, che da anni sta costruendo un pacchetto che combina servizi ospedalieri, ambulatori medici e case anziani, con l’aggiunta di una ’nuova funzione di supporto per i pazienti in situazioni difficili”, fornita da una badante, e di una “valutazione sanitaria gratuita [accompagnata] da una consulenza personalizzata sulla loro salute”. La novità non è davvero proporzionale alla risposta…
D’altra parte, a fine agosto, il gruppo Mutuel e la rete di studi medici Delta (tra cui Arsanté di Ginevra) hanno annunciato un “rafforzamento della loro partnership” a Ginevra: la novità in questo caso, simile a quella presentata nell’ovest di Losanna, è l’accesso gratuito a nuovi “punti sanitari”, che dovrebbero effettuare un primo triage per le emergenze non vitali.
Perché il progetto annunciato per il 2023 è stato abbandonato e sostituito da questi nuovi annunci? I promotori tacciono sull’argomento e i media non vedono l’utilità di porre domande. Ciò che conta, ovviamente, è l’effetto degli annunci nell’ambito della concorrenza tra casse malati per conquistare nuovi assicurati.
… che ha riscosso un notevole successo…
Al di là di questa osservazione, è necessario fare il punto sul fenomeno. Nel 2023, il Forum svizzero delle cure integrate (Fmc) ha pubblicato una valutazione della diffusione dei cosiddetti modelli alternativi di assicurazione sanitaria (rispetto al modello standard, che non pone restrizioni alla scelta e all’accesso a un fornitore di assistenza sanitaria). L’Fmc distingue due tipi principali di modelli alternativi. Il primo non prevede la stipulazione di un contratto con un’assicurazione: si tratta del semplice modello del “medico di famiglia”, che prevede solo la scelta di un medico di base, che diventa sempre il primo interlocutore (tranne che per le emergenze). Il secondo modello prevede un contratto tra una cassa malati e una rete di medici. Secondo l’Fmc, questi contratti riguardano in particolare le norme che regolano l’accesso ai fornitori di cure e la gestione delle cure, della qualità e dei dati. In altre parole, le regole che disciplinano l’assistenza ai pazienti. Per la Fmc, questi sono i “veri” modelli di cure integrate.
Nel 2006, circa l’82% degli assicurati era coperto da un modello standard. La percentuale di assicurati con un “vero” modello di cure integrate era del 7,5%. Nel 2022, la percentuale di assicurati con un modello standard era scesa a circa il 24%. Quasi un terzo (32%) degli assicurati optava invece per un modello di cure integrate “vero” e il 44% per un modello limitato al semplice medico di famiglia o di telemedicina. La percentuale di assicurati con un “vero” modello di cure integrate varia notevolmente da regione a regione, dal 41% della Svizzera orientale al 18% della Svizzera tedesca e al 14% del Ticino.
Inoltre, secondo il Fmc, tre quarti (77%) dei medici di base appartengono a una rete di medici o a uno studio collettivo che fa parte di un “vero” modello di cure integrate. Naturalmente, questi medici curano anche gli assicurati che non hanno optato per tali modelli assicurativi.
Negli ultimi quindici anni, quindi, la crescita delle cure integrate è stata fulminea, ben al di là di quanto potrebbe far pensare uno sguardo superficiale alla situazione della Svizzera occidentale.
… e la rottura delle promesse della LAMal
All’inizio degli anni Novanta, la Legge federale sull’assicurazione malattia (LAMal) è stata venduta al pubblico con una duplice promessa: sebbene i premi pro capite siano la negazione della solidarietà sociale, la LAMal pretendeva comunque di istituire una duplice solidarietà, tra giovani (a partire dai 25 anni) e anziani, e tra persone in buona salute e persone in cattiva salute, con un premio uguale per tutti.
Tuttavia, la massiccia diffusione di modelli assicurativi alternativi di cure integrate, unita al sistema di diversi livelli di franchigia, ha infranto quella promessa. Da un lato, i modelli assicurativi di cure integrate più restrittivi per gli assicurati possono comportare uno sconto sul premio di cassa malati fino al 20% rispetto al modello standard. La scelta poi della franchigia più alta (2’500 franchi) può comportare un ulteriore sconto di oltre il 20%. L’insieme di queste due opzioni fa sì che le persone in buona salute e di solito giovani – perché sono loro a scegliere per primi queste opzioni – possano pagare molto meno rispetto alle persone anziane con problemi di salute, che tendono ad adottare un modello assicurativo con il minor numero di limitazioni e la franchigia più bassa.
Inoltre, le franchigie elevate e i modelli di cure integrate hanno attualmente un impatto molto limitato sui costi complessivi dell’assistenza sanitaria: la stragrande maggioranza delle persone interessate da queste opzioni ricorre poco all’assistenza sanitaria, quindi difficilmente cambia il proprio comportamento in seguito all’adesione a questi modelli assicurativi alternativi e, in ogni caso, rappresenta solo una piccola parte della spesa sanitaria. Il calo delle entrate causato dai modelli assicurativi alternativi deve quindi essere compensato da un aumento dei contributi per tutti gli assicurati, come ha sottolineato Pierre-Yves Maillard, presidente dell’Unione Sindacale Svizzera (USS), in Le Temps (27.09.2024). Questo accelererà la fuga degli assicurati verso modelli assicurativi più economici… e riavvierà il ciclo per un’altra tornata.
Una “nuova dimensione” grazie a EFAS
Tuttavia, le cure integrate non rappresentano solo un prodotto di punta per gli assicuratori. Si tratta anche di uno strumento nelle mani degli assicuratori per dirigere e regolare l’accesso alle cure in una prospettiva strettamente finanziaria. Questa dimensione sta acquisendo importanza man mano che aumenta la percentuale di popolazione che vi aderisce, sotto la pressione di premi di cassa malati sempre più elevati, e comprende sempre più persone con problemi di salute importanti, compresi quelli che possono richiedere un ricovero ospedaliero.
La rete di cure integrate si basa su un doppio contratto, in cui gli assicuratori svolgono un ruolo centrale… e anche decisivo. Da un lato, in cambio di uno sconto sui premi, gli assicurati accettano la richiesta degli assicuratori di rispettare i processi di cura definiti dalle reti di cura riconosciute dagli assicuratori. Visana, ad esempio, formula questa regola come segue: “Il vostro medico o lo studio collettivo gestisce l’intero trattamento e, se necessario, vi indirizza a specialisti”. D’altro canto, le reti di cura, in cambio dell’inserimento nell’elenco dei fornitori di assistenza idonei da parte degli assicuratori – garanzia di una base di clienti più ampia – si impegnano nei confronti degli assicuratori per quanto riguarda i processi di assistenza messi in atto. Non c’è trasparenza sul contenuto di questi contratti. Ma è certo che gli assicuratori hanno il potere e i dati sufficienti per orientare le pratiche di queste reti verso i loro precisi obiettivi finanziari.
In breve, con le reti di cura integrate gli assicuratori obbligano gli assicurati a seguire i percorsi di cura decisi dalla rete di cura… e preformattati dall’assicuratore. La più grande rete di assistenza sanitaria della Svizzera romanda, Réseau Delta, pubblica in modo evidente sulla sua homepage questo slogan: “RETE DELTA: SOLO MEDICI, NESSUNA ASSICURAZIONE”. Come se non fosse evidente… o forse perché sempre meno evidente…
Ed è qui che entra in gioco il finanziamento uniforme delle cure ambulatoriali e ospedaliere previsto da EFAS. Nel 2022, il dottor Marc-André Raetzo, cofondatore della rete di cure Delta, ci ha ricordato che “i vantaggi di un’organizzazione di cure integrate si basano essenzialmente sulla riduzione dei costi ospedalieri” (Swiss Medical Review, 30 novembre 2022). Il finanziamento uniforme delle cure ambulatoriali e ospedaliere (EFAS) consentirà agli assicuratori di sfruttare finalmente questo “vantaggio”. È sicuro che i modelli assicurativi di cure integrate più vantaggiosi vedranno aumentare il numero di clausole che prevedono liste di interventi chirurgici – perché sono quelli principalmente interessati – da effettuare esclusivamente in regime ambulatoriale. Gli assicurati e le reti di cura non avranno altra scelta se non quella di adeguarsi per rimanere nell’ambito delle “cure integrate”. E tanto peggio per la libertà terapeutica dell’operatore sanitario e per la considerazione della situazione personale del paziente.
Una manna per il settore privato
L’impulso dato alla chirurgia ambulatoriale delinea buone prospettive per gli investitori privati. Per essere redditizia, la chirurgia ambulatoriale deve essere effettuata in strutture proprie, separate da quelle destinate alle cure ospedaliere. Con gli ospedali in difficoltà finanziarie, è probabile che le cliniche private o altri investitori privati siano in grado di sfruttare questa opportunità.
La storia raccontata da Verena Nold, direttrice di SantéSuisse (24 heures, 10.09.2024), ci dà un’idea di dove ci stia portando l’ascesa del settore privato in ambito sanitario. Verena Nold è particolarmente preoccupata per l’aumento della spesa per l’assistenza domiciliare, cresciuta del 9,74% (notare la precisione) fino alla fine dello scorso mese di luglio. A suo avviso, ciò è dovuto al fatto che, da qualche anno, i parenti che forniscono assistenza possono essere pagati. Il problema”, continua la dottoressa, ”è che le organizzazioni private attive nel settore fanno pagare allo stesso modo l’assistenza fornita dai familiari o da un’infermiera specializzata. Poiché riversano agli assistenti familiari solo una parte dei soldi pagati dagli assicuratori, ottengono un buon margine di guadagno”.
Il problema è che questo business inaspettato esiste solo perché le aziende private sono state incoraggiate a entrare nel “mercato” dell’assistenza domiciliare con la revisione del finanziamento dell’assistenza entrata in vigore nel 2011. Uno degli obiettivi di quella revisione, accolta con favore dalle casse malati, era di consentire alla concorrenza di rendere l’assistenza “più efficiente”. Per il momento, è la cattura dei profitti, cioè del denaro pubblico e degli assicurati, a essere diventata più efficiente…
EFAS innescherà una dinamica simile in altri settori dell’assistenza ambulatoriale. È quindi fondamentale bloccare questo progetto votando NO il prossimo 24 novembre.
*articolo apparso sul sito alencontre il 7 ottobre 2024. Traduzione a cura del segretariato MPS.
