Il continuo aumento dei premi dell’assicurazione malattia e il fallimento, finora, delle iniziative volte a modificare la legge sull’assicurazione malattia (LAMal) per cercare di porvi fine, alimentano la riflessione su come uscire da questa impasse. In questo contesto, la proposta di una legge federale sulla salute, promossa dall’Accademia Svizzera delle Scienze Mediche (ASSM), sta riscuotendo consenso. È davvero così?
La proposta dell’ASSM
L’ASSM espone in modo sintetico i tre pilastri principali del suo approccio nella presa di posizione pubblicata il 18 marzo 2024 (tutti i documenti sono disponibili sul suo sito): « Solo migliorando l’efficacia e la qualità dell’intero sistema sarà possibile contenere i costi [1° pilastro], evitare un onere finanziario inaccettabile per la popolazione e garantire la copertura sanitaria a lungo termine. Per attuare una vera riforma, dobbiamo cambiare il nostro modo di concepire la salute [2° pilastro] e rivedere l’organizzazione e la gestione del sistema [3° pilastro]. »
Il cambiamento del « nostro modo di concepire la salute » implica, per l’ASSM, l’adozione di un approccio «olistico»: «Il concetto «One Health» (Una sola salute) tiene conto, oltre che dei determinanti sociali della salute, dei rischi legati ai cambiamenti climatici, alla resistenza agli antibiotici, alla sicurezza alimentare o alla perdita di biodiversità». L’ASSM prosegue: «Il concetto di “One Health” deve tradursi in un approccio “Health in all Policies” (“Salute in tutte le politiche”), che si basa su una visione aperta dei numerosi settori che riguardano la salute in senso lato, quali i trasporti, l’alloggio, l’urbanistica, l’ambiente, l’istruzione, l’alimentazione, l’agricoltura, la politica fiscale e sociale o lo sviluppo economico».
Per quanto riguarda la revisione dell’organizzazione e della gestione del sistema, essa si basa sull’istituzione di una «vera governance, che si avvale certamente di tutti gli attori, ma che rafforza soprattutto le competenze della Confederazione. […] . Il fatto che i problemi siano affrontati da 26 amministrazioni cantonali e risolti in 26 modi diversi genera una regolamentazione costosa, riduce l’efficacia dei controlli, complica il confronto dei costi e impedisce economie di scala». Per l’ASSM, «una delle debolezze dell’attuale sistema sanitario è che [… la LAMal] attribuisce troppe competenze ai Cantoni, ad esempio la pianificazione ospedaliera».
L’ASSM propone in una prima fase l’inserimento di un articolo 116a nella Costituzione federale, che integri l’approccio «una sola salute » (comma 1), la «governance» con competenze forti attribuite alla Confederazione (comma 2) e il controllo dei costi sanitari (comma 3: un sistema sanitario «sostenibile ed efficiente»). Ecco il testo:
«Art. 116a Politica sanitaria
1. La Confederazione e i Cantoni riconoscono l’interdipendenza tra la salute degli esseri umani, degli animali e dell’ambiente e si impegnano a promuovere un approccio integrato alla salute nei limiti delle rispettive competenze.
2. La Confederazione stabilisce i principi applicabili alla politica sanitaria e coordina gli sforzi dei Cantoni. Essa mira a promuovere la salute della popolazione per garantire un elevato livello di protezione della salute per tutti.
3. La Confederazione promuove un sistema sanitario equo, sostenibile ed efficiente. Essa legifera in materia di raccolta e utilizzo dei dati destinati a pilotare il sistema sanitario».
Qual è il potenziale di una tale proposta? L’analisi dei suoi tre pilastri permette di comprenderlo.
Costi della sanità: un triplice errore
L’ASSM riprende a proprio conto, in materia di costi della sanità, la vulgata ufficiale, che combina tre falsità: 1) l’onere dei premi dell’assicurazione malattia sarebbe la conseguenza diretta del livello dei costi della sanità; 2) il livello delle spese sanitarie avrebbe raggiunto un livello economicamente insostenibile; 3) un blocco della spesa sanitaria sarebbe possibile senza conseguenze negative per la popolazione. Esaminiamo uno per uno questi punti.
Un sistema di finanziamento profondamente antisociale
L’onere finanziario che la sanità rappresenta per la maggior parte della popolazione non dipende principalmente dal livello complessivo della spesa sanitaria, ma dal modo totalmente antisociale in cui essa è finanziata.
Nel 2023, secondo l’Ufficio federale di statistica (UST), le prestazioni finanziate dall’assicurazione obbligatoria delle cure mediche (AOC) ammontavano a 36,6 miliardi di franchi, di cui 29,5 miliardi pagati dai premi delle famiglie (il resto corrisponde principalmente alle riduzioni dei premi finanziate dalla Confederazione e dai Cantoni). Con un finanziamento dell’assicurazione malattia sul modello dell’AVS, un contributo del 3,4% prelevato sui salari (integrato da un «contributo del datore di lavoro» equivalente) consentirebbe di finanziare questi circa 30 miliardi di franchi. Si tratta del sistema dei premi pro capite, in cui si pagano 500 franchi al mese che si percepisca uno stipendio mensile di 4’000 franchi come assistente sanitario part-time o che si abbia un reddito mensile di 30’000 franchi come dirigente di banca o urologo; il che fa sì che oggi le famiglie debbano destinare oltre il 10% del loro reddito all’assicurazione malattia.
Il secondo motivo che rende le spese sanitarie insopportabili per la popolazione è il fatto che le famiglie finanziano direttamente di tasca propria l’equivalente di 20,7 miliardi di franchi, sotto forma di franchigie e partecipazioni alle spese, nonché per tutte le prestazioni non rimborsate (cure dentistiche, partecipazione alle spese mediche per l’assistenza domiciliare o le case anziani, ecc. Ciò rappresenta oltre il 21% della spesa sanitaria, una percentuale nettamente superiore, ad esempio, a quella della Germania (10,7%) o della Francia (8,9%). Tuttavia, un contributo salariale del 2,4% coprirebbe interamente queste spese.
Se si vuole risolvere il problema dell’onere finanziario che le spese sanitarie rappresentano per la maggioranza della popolazione, è quindi il modello di finanziamento che deve essere affrontato, e non quello dei costi sanitari. Il sistema dei contributi salariali per finanziare la sanità esiste nella maggior parte dei paesi vicini. La sua assenza in Svizzera corrisponde agli interessi degli ambienti padronali (che non vogliono partecipare al finanziamento della sanità) e delle classi sociali più agiate (che in questo modo pagano proporzionalmente molto meno). L’ASSM non si esprime su questo argomento.
Un franco in più per la sanità non è un franco in meno per l’istruzione
L’ASSM afferma che il livello della spesa sanitaria rappresenta ormai una minaccia per le altre attività pubbliche. È quanto si legge nella «Tabella di marcia per uno sviluppo sostenibile del sistema sanitario» pubblicata dall’ASSM nel 2019, che lancia la sua proposta di legge sulla sanità. «Attualmente, i Cantoni devono assumersi una parte consistente delle spese ospedaliere. Allo stesso modo, a causa del costante aumento dei premi, gli oneri legati alle sovvenzioni sono in continuo aumento. Poiché i bilanci cantonali sono fissi, il costante aumento della spesa sanitaria comporta automaticamente risparmi in altri settori (ad esempio formazione, sicurezza sociale), con possibili ripercussioni negative sullo stato di salute della popolazione. Di conseguenza, la spesa per il sistema sanitario deve essere limitata in proporzione». (p. 17) Questa «tabella di marcia» dell’ASSM propone quindi la seguente misura: «La Confederazione fissa un tetto massimo per l’aumento della spesa sanitaria».
Da un punto di vista macroeconomico, il livello della spesa sanitaria in Svizzera (12% del PIL nel 2023) non è eccezionale ed è paragonabile a quello di paesi con livelli di ricchezza simili, come la Francia (11,6%) o la Germania (11,8%). L’affermazione secondo cui «i bilanci dei Cantoni [sono] fissi» è fattualmente errata: secondo i dati dell’Amministrazione federale delle finanze (AFF), le loro spese sono passate da circa 81 miliardi di franchi nel 2013 a 104 miliardi nel 2023, cioè solo negli ultimi dieci anni.
Affermare che un franco per la sanità è un franco in meno per l’istruzione equivale a ripetere l’argomentazione borghese che chiede la riduzione delle aliquote fiscali per le imprese e i redditi alti, rivendica lo svuotamento delle casse pubbliche e giustifica così i tagli ai servizi pubblici. È evidente che in una società come quella svizzera non mancano certo le risorse per finanziare la risposta ai bisogni sociali e ambientali della popolazione, ma manca la volontà politica – legata all’appartenenza di classe – di contestarne l’appropriazione sempre più privata. Due rapidi esempi: nel 2024, le società quotate alla Borsa svizzera hanno distribuito 53,5 miliardi di dividendi, con un aumento del 10% rispetto all’anno precedente. Nel 2021, circa 22’000 persone residenti in Svizzera (lo 0,39% dei contribuenti) hanno dichiarato un patrimonio netto superiore a dieci milioni di franchi e hanno concentrato nelle loro mani il 36% del patrimonio netto dichiarato, pari a 882 miliardi di franchi.
E i bisogni della popolazione e del personale sanitario?
Voler «fissare un tetto massimo per l’aumento della spesa sanitaria» significa ignorare due realtà: da un lato, l’aumento dei bisogni della popolazione e, dall’altro, l’urgenza di cambiamenti profondi nelle condizioni di lavoro del personale sanitario.
È certamente vero che l’aumento dell’aspettativa di vita non è il principale motore dell’aumento della spesa sanitaria. Ciò non toglie che le esigenze di assistenza, e quindi la spesa sanitaria, aumentino con l’età. Secondo l’UST, nel 2023 la spesa sanitaria è stata in media di 881 franchi al mese pro capite. Era più bassa tra i 6 e i 10 anni (225 franchi), ma raggiungeva i 1064 franchi per i 61-65enni, i 2670 franchi per gli 81-85enni e i 7466 franchi per i 96enni e oltre.
L’arrivo nei prossimi 20 anni di generazioni più numerose in età avanzata sarà necessariamente accompagnato da un aumento del fabbisogno di assistenza sanitaria e quindi da un aumento della spesa sanitaria, a meno che non si promuova una politica di razionamento.
D’altro canto, il fabbisogno di personale sanitario è enorme. Nel 2021, il 61% dei votanti ha accettato l’iniziativa «Per cure infermieristiche forti», manifestando il proprio sostegno all’argomentazione secondo cui la difesa di un’assistenza di qualità richiede un netto miglioramento delle condizioni di lavoro del personale infermieristico. Migliori condizioni di lavoro sono inoltre indispensabili per proteggere la salute degli stessi operatori sanitari: l’ASSM, che promuove il concetto «Una sola salute», dovrebbe essere laprima a saperlo! Le misure necessarie sono note e sono state elencate anche dal Consiglio federale: aumento del personale, riduzione del carico di lavoro, aumento dei salari.
Proviamo a concretizzare: 10% di personale in più, 10% di riduzione dell’orario di lavoro e 10% di aumento dei salari. Come è possibile andare in questa direzione senza aumentare le risorse destinate alla sanità, quando il personale rappresenta più della metà dei costi dei fornitori di cure? Di fatto, il Consiglio federale ha rinunciato ad applicare questa parte dell’iniziativa e ha «abbandonato gli infermieri», come constata l’Associazione svizzera degli infermieri (ASI), promotrice dell’iniziativa [cfr. l’articolo pubblicato sul nostro sito il 13 giugno 2025). E la questione delle condizioni di lavoro del personale sanitario è assente anche dalla «tabella di marcia» dell’ASSM.
Una bacchetta magica?
L’approccio «One Health» dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) non può che essere condiviso. Già nel 2009 l’OMS aveva pubblicato un rapporto fondamentale, «Realizzare l’equità nella salute agendo sui determinanti sociali della salute», sottolineando l’importanza decisiva delle condizioni di vita, di alloggio, di lavoro e delle disuguaglianze sociali per la salute della popolazione. I cosiddetti “stili di vita” sono fortemente influenzati da queste realtà sociali. Anche l’impatto della crisi ambientale sulla salute è mediato dalle disuguaglianze sociali che strutturano le società.
Attualmente, questi determinanti sono praticamente ignorati dalle politiche sanitarie. Perché? Perché manca un articolo costituzionale che ne affermi l’importanza? O perché esistono enormi interessi economici che si oppongono ferocemente alla loro presa in considerazione? Facciamo alcuni esempi:
– Le condizioni di lavoro sono fondamentali per lo stato di salute. In un articolo pubblicato sul British Medical Journal (BMJ) del 26 giugno 2010, gli autori del rapporto dell’OMS sui determinanti sociali della salute hanno ricordato che «per comprendere l’impatto delle relazioni di lavoro sulla salute dei lavoratori, è fondamentale rendersi conto dell’importanza del potere negoziale dei lavoratori… [I] sindacati e i movimenti sociali di difesa dei lavoratori sono i mezzi istituzionali più efficaci per garantire la sicurezza sul lavoro». La Svizzera è stata condannata dall’Organizzazione internazionale del lavoro (OIL) per la sua mancanza di protezione contro il licenziamento dei delegati sindacali, che sono uno degli elementi chiave del «potere negoziale dei lavoratori». Il padronato blocca qualsiasi progresso in questo campo e il Consiglio federale non fa nulla per imporgli un cambiamento. L’ASSM ritiene che il suo articolo costituzionale possa piegare il padronato?
– L’impatto negativo sulla salute delle cattive condizioni di vita e delle disuguaglianze sociali è noto. Il padronato svizzero sta attualmente conducendo una campagna contro i salari minimi adottati da alcuni Cantoni, sostenuta con successo in Consiglio nazionale da tutti i partiti di destra. Vuole ridurre di diverse centinaia di franchi i salari delle donne (soprattutto) e degli uomini che sono già tra i meno pagati. «Non si può pretendere dai datori di lavoro o dall’economia che garantiscano un reddito sufficiente per vivere», ha dichiarato senza battere ciglio il direttore dell’Unione padronale svizzera. L’articolo costituzionale dell’ASSM impedirebbe questa politica?
– La responsabilità enorme degli alimenti ultra-trasformati e delle bevande zuccherate nell’epidemia di obesità è denunciata da autorevoli ambienti della sanità pubblica. Tuttavia, i giganti dell’industria agroalimentare, come Nestlé tra gli altri, rifiutano qualsiasi regolamentazione vincolante in questo settore e le autorità federali si allineano. L’articolo costituzionale dell’ASSM disarmerà Nestlé?
– Nel febbraio 2022, la maggioranza dei votanti (56,7%) ha accettato l’iniziativa «Bambini e giovani senza pubblicità per il tabacco». La Svizzera, sede di grandi multinazionali del tabacco come Philip Morris International, British American Tobacco o Japan Tobacco International, è uno dei paesi più permissivi in materia di pubblicità del tabacco, i cui effetti nocivi per la salute sono ormai dimostrati. Cosa è successo dal 2022? Il progetto di legge volto ad applicare l’articolo costituzionale – che pertanto esiste! – è stato svuotato di contenuto in Parlamento dai rappresentanti politici delle multinazionali del tabacco. Cosa cambierebbe un altro articolo costituzionale, iper-generico, in questa situazione?
– Tutte le iniziative volte a rafforzare la protezione dell’ambiente, e quindi la salute della popolazione, da quella «Per una Svizzera libera da pesticidi sintetici» del giugno 2021 a quella «Per la responsabilità ambientale» del febbraio 2025, sono state combattute senza tregua da un compatto blocco di destra e dal Consiglio federale. E tutte sono state respinte in votazione popolare. L’articolo costituzionale dell’ASSM le avrebbe salvate?
Questi esempi, che potrebbero essere moltiplicati all’infinito, dimostrano che un articolo costituzionale sulla salute, formulato in termini estremamente generici, non sarà in alcun caso sufficiente, da solo, ad avviare un nuovo approccio che ponga i determinanti sociali e ambientali della salute al centro della politica pubblica. La bacchetta magica dell’«approccio olistico» rischia fortemente di trasformarsi in un accessorio da prestigiatore. Si noti inoltre che l’ASSM è stata estremamente discreta, per non dire altro, su tutte queste questioni, che erano e sono tuttora altrettante possibilità concrete di attuare in pratica un approccio «olistico» alla salute. Viene da chiedersi se prenda sul serio il concetto di «una sola salute».
Chiudere due ospedali su tre?
L’ultima dimensione della proposta dell’ASSM mira a «rafforzare soprattutto le competenze della Confederazione» in materia di politica sanitaria. L’Accademia diventa quindi molto concreta e punta alla politica ospedaliera.
Nella sua «tabella di marcia» del 2019, l’ASSM plaude a questo proposito alle «proposte interessanti» di Avenir suisse, l’organizzazione padronale ultraliberale: «L’introduzione del sistema dei forfait per caso (DRG) [per il finanziamento ospedaliero] non sembra aver frenato l’aumento dei costi, perché le tariffe di base («base rate») sono state costantemente adeguate, consentendo così una rappresentazione dello status quo senza alcun rapporto con i costi. A questo proposito, Avenir Suisse ha formulato proposte interessanti nel suo rapporto:
– Maggiore trasparenza in materia di sovvenzioni: il processo di assegnazione delle prestazioni di interesse generale deve essere più trasparente ed equo, sia attraverso gare d’appalto che con l’approvazione esplicita del parlamento cantonale.
– Coinvolgimento attivo dei pazienti: questi ultimi, in quanto clienti finali, devono avere voce in capitolo.
– Abolizione delle liste ospedaliere cantonali: le liste ospedaliere cantonali devono essere sostituite da norme di qualità valide in tutta la Svizzera». (p. 23)
Queste «interessanti» proposte rappresentano oggi il grido di battaglia delle cliniche private e dei loro sostenitori borghesi, che vogliono indebolire strutturalmente gli ospedali pubblici e aumentare la loro quota di mercato nelle attività ospedaliere redditizie. Trasferire la gestione della politica ospedaliera dai Cantoni alla Confederazione è la via più breve per realizzare la politica proposta da Avenir Suisse. Siamo molto lontani dall’obiettivo «la salute è un servizio pubblico» rivendicato dal movimento sindacale e dai partiti di sinistra.
Descrivendo nella sua «Tabella di marcia» del 2019 le «strutture» del «Sistema sanitario del futuro», l’ASSM decreta inoltre quanto segue: «Gli ospedali regionali pubblici e privati coprono la «medicina stazionaria corrente»; il loro settore comprende circa 300’000 pazienti». (p. 26) In un Paese di nove milioni di abitanti, ciò corrisponde a 30 ospedali. Nel 2023 in Svizzera c’erano 275 ospedali, di cui 96 ospedali generici, 5 ospedali universitari e 174 cliniche specializzate (in psichiatria, riabilitazione, chirurgia e altro). L’ASSM propone quindi la soppressione di due terzi degli ospedali di cure generali (non si sa cosa abbia in mente per le cliniche specializzate).
Sul quotidiano Agefi del 9 maggio 2025, l’economista sanitario Stefan Felder, prolifico autore di rapporti finanziati dalle assicurazioni malattia e dalle cliniche private, deplorava il fatto che in Svizzera «un ospedale possa essere mantenuto in vita da una semplice iniziativa comunale. L’uso improprio della democrazia diretta impedisce una centralizzazione intelligente». «Una centralizzazione intelligente»: sembra molto simile all’obiettivo dichiarato dall’ASSM. Anche lei ritiene che, per raggiungere questo obiettivo, sia necessario porre fine all’«uso improprio della democrazia diretta»?
Non sbagliare direzione
Riassumiamo. In primo luogo, l’ASSM sostiene un approccio globale alla salute, di per sé pertinente. Ma lo fa in forma strettamente dichiarativa, astratta e mai concretizzata nelle attuali sfide sociali, economiche e ambientali. Un pio desiderio, nella migliore delle ipotesi; una truffa narrativa, nella peggiore. In secondo luogo, l’ASSM difende un progetto molto concreto di trasferimento della pianificazione ospedaliera a livello federale, al fine di aggirare le resistenze a una ristrutturazione brutale del panorama ospedaliero svizzero, che si tradurrebbe nella chiusura di due ospedali su tre e nel rafforzamento della posizione competitiva del settore privato. In terzo luogo, lo scopo di tutto ciò è quello di raggiungere obiettivi finanziari infondati e che ignorano le esigenze della popolazione e del personale sanitario. Senza modificare il sistema di finanziamento dell’assicurazione malattia che, con i premi pro capite, schiaccia finanziariamente gran parte della popolazione.
È quindi legittimo preferire un’altra direzione, in particolare in una congiuntura politica in cui la maggioranza dei lavoratori dipendenti ha compreso il carattere antisociale del sistema attuale ed è favorevole soluzioni del tipo «cassa malati unica e solidale». Si tratta quindi di mirare ai due punti deboli del sistema attuale.
In primo luogo, i premi pro capite: sono questi che pesano finanziariamente su gran parte della popolazione e giustificano l’austerità finanziaria imposta alla spesa sanitaria. È necessario passare a un finanziamento proporzionale al reddito.
In secondo luogo, le casse malattia private: hanno concentrato nelle loro mani un potere esorbitante con cui stanno rimodellando il sistema sanitario: accesso alle cure a più velocità con i cosiddetti modelli di assistenza integrata, ampliamento del mercato delle assicurazioni complementari molto redditizie, pressioni costanti sui costi e quindi sulle condizioni di lavoro, apertura di spazi sempre più ampi al mercato e alle imprese private orientate al profitto. Esse svolgono così un ruolo decisivo nel rafforzare le dinamiche che rendono la sanità sempre meno un servizio pubblico. È necessario sostituirle con un sistema di cassa pubblica unica, in cui tutti gli attori coinvolti – autorità pubbliche, associazioni professionali e del personale, pazienti – siano equamente rappresentati nei suoi organi direttivi.
*articolo apparso su alencontre.org il 23 giugno 2025.
