Il 24 novembre, la proposta di finanziamento uniforme dei servizi ambulatoriali e stazionari (EFAS, secondo l’acronimo tedesco) sarà sottoposta a votazione, a seguito di un referendum lanciato dal Sindacato dei Servizi Pubblici (SSP/VPOD). (1)
EFAS viene presentato come un progetto altamente tecnico che gode di un sostegno molto ampio, da quello delle organizzazioni sanitarie professionali (come quelle che rappresentano i medici (FMH), gli ospedali (H+), le strutture medico-sociali (Curaviva) e l’assistenza domiciliare (ASSACD – Associazione svizzera di assistenza e cura a domicilio) fino ai Cantoni e persino a un’associazione di consumatori (Schweiz. Konsumentenforum- KF). In breve, si sta facendo di tutto per scoraggiare delle domande, per non parlare delle ragioni di opposizione al progetto.
EFAS viene comunque contestato dal sindacato VPOD, e per delle ragioni più che valide. L’obiettivo principale di EFAS è di rafforzare il potere delle assicurazioni malattia nella politica sanitaria, in particolare aiutandole a sviluppare modelli di assistenza integrata che limitano fortemente l’accesso degli assicurati alle cure, nonché la libertà di esercizio dei medici che vi aderiscono. Questo maggiore controllo da parte degli assicuratori si estenderà anche alle cure a domicilio e così come alle cure prestate nelle case per anziani. L’aumento del potere delle assicurazioni malattia va di pari passo con il rafforzamento del settore privato e dei meccanismi di mercato nella sanità.
La decisione di giugno delle principali compagnie di assicurazione malattia di formare una nuova associazione per rappresentare i loro interessi e di abbandonare SantéSuisse e Curafutura, che non erano in grado di superare le loro dispute campanilistiche, preannuncia un nuovo periodo in cui la posizione degli assicuratori nel sistema sanitario sarà ancora più forte. La battaglia contro EFAS diventa quindi ancora più importante. Per farlo, dobbiamo innanzitutto comprendere qual è la posta in gioco.
Qual è la situazione di partenza?
EFAS concerne i flussi finanziari coinvolti nel rimborso delle cure fornite nei tre principali settori dei servizi sanitari coperti dall’assicurazione sanitaria: 1) le cure “stazionarie” fornite durante un ricovero in ospedale, 2) le cure “ambulatoriali”, ad esempio durante un consulto in uno studio medico, un esame radiografico o un intervento chirurgico che non richiede un pernottamento in ospedale, 3) le cure di lunga durata, fornite a domicilio da un servizio di cure a domicilio o in una casa per anziani.
Attualmente, questi tre gruppi di “prestazioni”, per usare la terminologia standard, sono coperti dall’assicurazione malattia attraverso modalità di finanziamento diverse:
1) Le prestazioni “stazionarie” (ad esempio ospedali) sono finanziate nella misura del 55% dal Cantone di residenza del paziente, mentre il restante 45% è a carico delle casse malati (soggetto alla franchigia e alla partecipazione ai costi a carico dell’assicurato),
2) le prestazioni ambulatoriali sono rimborsate dall’assicurazione malattia, senza alcuna partecipazione cantonale e con riserva del contributo dell’assicurato (franchigia e partecipazione ai costi),
3) le cure di lunga durata sono finanziate da: a) dalle casse malati, a un livello fissato nel 2011 secondo il principio della “neutralità dei costi” rispetto all’anno precedente e che da allora è cambiato pochissimo; b) dagli assicurati, con un contributo che non può superare il 20% del contributo dell’assicurazione malattia; c) dai Cantoni, che assumono il “finanziamento residuo” necessario a coprire le fatture emesse dai fornitori di prestazioni.
Questi diversi modi di finanziamento hanno radici storiche. In particolare, riflettono lo stretto rapporto che le autorità pubbliche (cantoni e comuni) hanno mantenuto, almeno fino all’inizio degli anni ‘2000, con gli ospedali, i servizi di cura a domicilio e le case anziani.
Che cos’è EFAS?
La proposta adottata dal Parlamento mira a sostituire questo sistema di finanziamento, differenziato a seconda del tipo di assistenza, con un finanziamento uniforme. Tutte le prestazioni a carico dell’assicurazione malattia, siano essi erogati in ospedale, in ambulatorio, a domicilio o in casa anziani, sarebbero finanziati per il 26,9% del loro costo netto (dopo franchigia e partecipazioni) dai Cantoni e per il 73,1% dall’assicurazione malattia
Questa chiave di ripartizione mira a garantire che la quota complessiva di finanziamento garantita rispettivamente dalle casse malati e dai Cantoni non vari rispetto alla situazione attuale. Gli assicurati, dal canto loro, continueranno a pagare una franchigia compresa tra 300 e 2’500 franchi, un contributo ai costi del 10% fino a un massimo di 700 franchi all’anno e una partecipazione ai costi per le cure di lunga durata.
Se EFAS sarà approvato in votazione, questi cambiamenti entreranno in vigore in due fasi. Nel 2028, il finanziamento uniforme si applicherebbe alle cure ospedaliere e ambulatoriali. Non si estenderebbe all’assistenza a lungo termine fino al 2032. Per allora, dovrà essere stabilita una tariffa nazionale valida per queste cure, sotto l’autorità di una nuova struttura tariffaria che comprenda assicuratori, fornitori di cure e Cantoni. Quattro anni dopo l’estensione di EFAS alle cure di lunga durata, i contributi degli assicurati potranno essere aumentati rispetto al livello attuale.
Come viene giustificato questo cambiamento?
L’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP), il veicolo della politica federale, descrive così le ragioni di EFAS: “L’obiettivo principale di questa riforma è migliorare la qualità delle cure, rendendole al contempo più accessibili per i pagatori di premi ed eliminando vari incentivi inappropriati legati alle differenze di finanziamento”. Burocratese allo stato puro: difficile fare meglio.
Ma più concretamente? Ecco, sempre secondo l’UFSP, i tre modi in cui questo “obiettivo principale” dovrebbe concretizzarsi:
1) “il finanziamento uniforme dovrebbe accelerare il passaggio dalle cure stazionarie (ospedaliere NdA) a quelle ambulatoriali, contribuendo così a contenere i costi”,
2) “il finanziamento uniforme [dovrebbe porre fine al] trasferimento dei costi che oggi avviene a scapito dei pagatori di premi”,
3) “con un finanziamento uniforme, il coordinamento delle cure sarà rafforzato. I risparmi potenziali che ne derivano potrebbero raggiungere i 440 milioni di franchi all’anno”.
Esaminiamo queste argomentazioni una per una.
Trasferimento dalle cure ospedaliere a quelle ambulatoriali: per chi e per cosa?
I sostenitori di EFAS basano la loro argomentazione su due presupposti: a) il trasferimento delle cure da strutture stazionarie (ospedaliere) a quelle ambulatoriali deve essere sviluppato; b) il finanziamento uniforme previsto da EFAS è la condizione per accelerare questo trasferimento.
Tutto ciò è molto discutibile e riflette una concezione assai pericolosa dell’assicurazione malattia.
Quali sono i criteri per stabilire se è auspicabile un passaggio all’assistenza ambulatoriale? Per i sostenitori di EFAS, è che ciò contribuisce a “contenere i costi”. Dal punto di vista della sanità pubblica, altre due considerazioni dovrebbero a nostro modo di vedere avere la priorità. In primo luogo, naturalmente, lo sviluppo di nuovi trattamenti, convalidati dalle specialità mediche interessate, meno stressanti per il paziente, che richiedano meno tempo per il monitoraggio e che quindi consentano al paziente di tornare a casa il giorno stesso senza alcun aumento del rischio medico. In secondo luogo, aspetto spesso trascurato, le condizioni generali e l’ambiente sociale del paziente devono essere tali da consentirgli di tornare a casa in tempi brevi, disponendo delle risorse necessarie per sentirsi in sicurezza e soddisfare senza difficoltà i propri bisogni primari. Questo poiché non si deve dimenticare che il trasferimento delle cure verso il regime ambulatoriale corrisponde di fatto a un trasferimento di oneri e responsabilità dall’istituzione ospedaliera al paziente e ai suoi familiari, con tutte le conseguenze pratiche e finanziarie, nonché le preoccupazioni, che ciò comporta.
In linea di principio, questi due criteri dovrebbero essere presi in considerazione dal professionista delle cure che propone una presa a carico ambulatoriale piuttosto che una stazionaria di tipo ospedaliero. EFAS, come illustrato dalle argomentazioni dell’UFSP, propone di subordinarli a un terzo criterio, quello dei costi. Questo è il primo difetto fondamentale del progetto.
Questa constatazione è rafforzata da una seconda. Per un ospedale o un medico, ciò che può fare la differenza tra cure ambulatoriali e cure stazionarie, da un punto di vista strettamente finanziario, è la tariffa con la quale viene rimborsato ciascuno di questi tipi di presa a carico, e la misura in cui questa tariffa copre i costi e permette di generare un utile. D’altra parte, il fatto che una parte di questa tariffa sia o meno finanziata dai Cantoni è irrilevante. Gli ospedali lamentano da anni che le tariffe ambulatoriali sono del tutto insufficienti a coprire i costi. Secondo il direttore di H+, questo sottofinanziamento raggiungerebbe il 30% (Competence, 3/2024). Da questo punto di vista EFAS non cambierà assolutamente nulla.
L’unico cambiamento apportato da EFAS in termini di trasferimento dall’assistenza stazionaria ospedaliera a quella ambulatoriale riguarda l’intervento delle casse malati. Attualmente, esse hanno un interesse tutto sommato moderato a questo trasferimento, poiché finanziano – con i nostri premi, non dimentichiamolo! – solo il 45% dei costi ospedalieri, a fronte del 100% per le cure ambulatoriali. In alcuni casi, ciò può significare che dovrebbero pagare di più per un trattamento ambulatoriale che per un equivalente trattamento ospedaliero. Con un finanziamento uniforme, questo effetto scomparirebbe. Le casse malati sarebbero quindi in grado di esercitare tutta la loro influenza sulle scelte terapeutiche, ad esempio rifiutando di rimborsare le degenze ospedaliere sulla base del fatto che il trattamento ambulatoriale sarebbe possibile e più economico.
Per quanto riguarda il trasferimento dall’assistenza ospedaliera a quella ambulatoriale, il significato di EFAS è il seguente: il finanziamento uniforme non risolve il problema del sottofinanziamento degli interventi ambulatoriali e non contribuisce per nulla a migliorare le condizioni mediche e sociali dell’assistenza ambulatoriale. Per contro, EFAS fornisce alle casse malati i mezzi per imporre un maggior numero di trattamenti ambulatoriali, in nome di una logica contabile.
Finanziamento cantonale e “trasferimento dei costi”: vi sono alternative
Passiamo al “trasferimento dei costi a scapito dei pagatori di premi”. Per i Cantoni, il trasferimento verso le cure ambulatoriali riduce proporzionalmente il loro contributo al finanziamento della spesa sanitaria. Oggi essi devono infatti pagare il 55% dei costi di un’ospedalizzazione, ma nulla per le cure ambulatoriali (anche se contribuiscono al costo delle cure a domicilio che possono derivarne). D’altro canto, il 100% delle cure ambulatoriali è a carico dell’assicurazione malattia, e quindi dei “pagatori di premi”.
L’attuale sviluppo del settore ambulatoriale, promossa perché complessivamente meno costosa, ha come conseguenza un contributo ai costi sanitari minore da parte dei Cantoni e una maggiore da parte degli assicurati.
Questo modo dei Cantoni di risparmiare nell’ambito sanitario è tanto più discutibile se si considera che il sistema pro capite dei premi dell’assicurazione malattia preme pesantemente sui redditi medio-bassi, mentre la fiscalità, che finanzia i contributi cantonali ai costi di ospedalizzazione dovrebbe essere in linea di principio progressiva.
Tuttavia, non c’è bisogno di EFAS correggere questi iniqui effetti. I Cantoni potrebbero, ad esempio, destinare il denaro risparmiato grazie al passaggio verso le cure ambulatoriali ad un maggiore sovvenzionamento dei premi di cassa malati.
“Coordinamento delle cure” o “managed care” pilotato dagli assicuratori?
Il “coordinamento delle cure” è il cuore di EFAS ed è uno dei motivi principali per cui è stato concepito e promosso da alcune delle più importanti casse malati riunite nell’ex organizzazione mantello Curafutura (di cui Ignazio Cassis era presidente prima di essere eletto Consigliere federale). Di cosa si tratta?
Nell’ultimo decennio le compagnie di assicurazione sanitaria hanno sviluppato a ritmo accelerato i cosiddetti modelli di “cure integrate”. Questi modelli sono il nuovo strumento che utilizzano per attirare i clienti, dopo una raffinata perequazione dei costi tra le diverse casse malati ha fatto sì che la proliferazione di casse a basso costo e la selezione diretta degli assicurati funzionino molto meno bene.
I modelli di “cure integrate” propongono agli assicurati uno sconto sul premio “in cambio” della rinuncia, piò o meno importante, alla libertà di scegliere da chi si verrà curati. I modelli meno restrittivi, tipo “medico di famiglia”, prevedono che gli assicurati si rivolgano sempre a un medico di famiglia di loro scelta prima di consultare uno specialista, per il quale il medico di famiglia deve redigere un’autorizzazione di delega. I modelli più restrittivi, invece, limitano la scelta del medico di famiglia a un elenco stilato dalla cassa malati, così come la scelta dello specialista, anch’essa ristretta a un elenco stilato dalla cassa. Logicamente, uno dei criteri per figurare in tali liste è che i medici siano tra quelli considerati “economici”…
In realtà, questi modelli attuano i due cambiamenti fondamentali richiesti dagli assicuratori e respinti a stragrande maggioranza nel referendum del 2012 sul cosiddetto “managed care”: l’abolizione della libertà dei pazienti di scegliere il proprio medico e l’introduzione della libertà degli assicuratori di scegliere i medici di cui rimborsare le prestazioni (la cosiddetta “libertà contrattuale”). Le cure integrate rappresentano di fatto il ritorno sotto mentite spoglie del “managed care”.
I modelli di “cure integrate”, soprattutto quelli più restrittivi, sono spesso scelti da persone in buona salute, che ritengono che le limitazioni previste siano di scarsa importanza per loro (non consultano quasi mai un medico), ma consentono loro di risparmiare sui costi sanitari. Ma anche le persone con maggiori esigenze di assistenza e di cure stanno adottando questi modelli per la semplice ragione che non possono permettersi di pagare premi di cassa malati più elevati. E più questi modelli si diffondono, più diventano il punto di riferimento di ciò che è “normale” in termini di accesso alle cure e della loro qualità.
È qui che entra in gioco EFAS. In media, gli assicurati con modelli assicurativi di “cure integrate” sono ospedalizzati meno frequentemente di coloro che aderiscono a modelli assicurativi che non limitano la scelta: questo, come abbiamo detto, perché godono di una salute migliore. Tuttavia, il fatto che attualmente solo il 45% dei costi di ospedalizzazione sia coperto dall’assicurazione malattia, rispetto al 100% dei costi delle cure ambulatoriali, ha come conseguenza di rendere minore la differenza di costi tra questi due modelli di assicurazione. Di conseguenza, lo sconto sui premi che può essere “offerto” agli assicurati che scelgono un modello di “cure integrate” è limitato. Questo effetto sarà eliminato grazie al passaggio al finanziamento uniforme nell’ambito di EFAS. Lo sconto per i modelli di cure integrate più restrittivi può quindi essere aumentato, rendendoli ancora più attraenti. In uno spot pubblicitario a favore di EFAS, diffuso da Curafutura, si spiega che sarà possibile aumentare lo sconto dal 20% al 30%.
Il rapporto pubblicato nel 2022 dall’Ufficio di consulenza Polynomics per conto dell’UFSP conferma questa analisi. Secondo Polynomics, l’introduzione di un finanziamento uniforme “aumenterebbe l’attrattiva dei modelli obbligatori [la parola è, per una volta, ben scelta] di cure coordinate. Infatti, gli assicuratori malattia sarebbero in grado di trasferire ai loro assicurati una parte maggiore dei risparmi associati a questi modelli sotto forma di premi più bassi […]. [D’altro canto, […] gli assicuratori sarebbero incoraggiati a esercitare una maggiore influenza sul percorso terapeutico, attraverso garanzie di rimborso dei costi e il controllo di prestazioni e fatture”. (Polynomics (2023), Sparpotential einheitliche Finanzierung. Schlussbericht. Studio condotto su mandato dell’UFSP).
In altre parole, EFAS darà nuovo impulso allo sviluppo di assicurazioni malattia a basso costo, come rivendicato dalla destra e dai datori di lavoro, legato questi premi più bassi a un controllo sempre maggiore da parte degli assicuratori sulla scelta delle cure (“una maggiore influenza sul percorso terapeutico”, per riprendere l’eufemismo di Polynomics).
Uno dei punti di forza dell’offensiva degli assicuratori a favore dei sistemi di “cure integrate” è che si basa su un uso improprio di una buona idea. È un dato di fatto che le persone affette da malattie croniche, quelle con patologie multiple o quelle che sono diventate molto fragili, soprattutto con l’avanzare dell’età, hanno bisogno di cure coordinate. I percorsi di cura esistono da anni, ad esempio, per le persone affette da diabete. Ma c’è ancora molta strada da fare e le risposte dei medici a questa esigenza non sono sempre all’altezza. Gli assicuratori hanno colto il problema per mettersi, da un lato, alla testa di questo processo e, dall’altro, per fare del vincolo finanziario il primo criterio guida delle scelte terapeutiche. Con EFAS vogliono accelerare questo processo.
A che punto siamo con le cure di lunga durata?
Il finanziamento delle cure di lunga durata, cure a domicilio o in una casa anziani, sarà integrato nel sistema EFAS in una seconda fase, non prima del 2032. La condizione per compiere questo passo è che i cosiddetti “partner contrattuali”, ossia gli assicuratori, le associazioni di case per anziani e di assistenza domiciliare e i Cantoni, elaborino un sistema tariffario nazionale che regoli il finanziamento di queste cure.
Da più di un decennio, le tariffe per il rimborso delle cure da parte degli assicuratori è stato plafonato. Di conseguenza, la maggior parte dell’aumento dei costi intervenuti in questo periodo è stata sostenuta dai cantoni o dagli assicurati.
Con EFAS, il livello del contributo cantonale sarà fisso. Gli aumenti dei costi saranno quindi trasferiti sugli assicuratori. Ciò avrà due conseguenze. Da un lato, il relativo disimpegno dei Cantoni contribuirà ad accelerare l’aumento dei premi dell’assicurazione malattia. In secondo luogo, gli assicuratori utilizzeranno questo aumento dei premi come argomento per spingere affinché la tariffa nazionale per l’assistenza a lungo termine sia il più possibile “economica”. La decisione degli assicuratori di formare un’unica nuova organizzazione mantello accrescerà ulteriormente la loro capacità di “fare pressione” sui loro “partner”. I cantoni, felici di liberarsi del finanziamento residuo, andranno nella stessa direzione. Saranno quindi il personale, confrontato con peggiori condizioni di lavoro, e i pazienti, con la riduzione dell’offerta di prestazioni, a pagarne il conto.
Quali risparmi porterà EFAS?
Come accade ogni volta che si discute dell’assicurazione malattia, il “potenziale di risparmio” viene utilizzato come parametro per misurare la pertinenza delle misure proposte. Che cosa rappresenta nel caso EFAS?
Polynomics è stata incaricata dall’UFSP di valutare questo “potenziale di risparmio” e vale la pena citare la sintesi del rapporto: “Senza l’integrazione dei servizi di assistenza, il potenziale di risparmio più probabile è compreso tra 0 franchi (scenario pessimistico) e poco più di 300 milioni di franchi (scenario ottimistico) all’anno. I calcoli presentano alcune incertezze e non è stato possibile quantificare tutti gli effetti. Il maggior potenziale di risparmio è rappresentato dai modelli obbligatori di cure coordinate [restrizioni all’accesso alle cure imposte alle persone che hanno sottoscritto un modello assicurativo di cure integrate]. I risparmi andranno a beneficio degli assicuratori, dei cantoni e dei pazienti. Tuttavia, non saranno immediati; poiché dipenderanno principalmente da cambiamenti comportamentali da parte degli attori, si realizzeranno solo dopo un certo periodo di tempo”. “Con un finanziamento uniforme che includa i servizi di cura, i risparmi potenziali dovrebbero essere un po’ più elevati nello scenario ottimistico. In questo caso, il potenziale di risparmio più probabile è compreso tra 0 franchi (scenario pessimistico) e 440 milioni di franchi (scenario ottimistico) all’anno”. Polynomics è eccessivamente prudente, ma, come si addice ad una informazione “oggettiva”, l’UFSP sul suo sito web cita solo l’importo più alto contenuto nel rapporto.
Per avere un’idea di cosa rappresentino queste cifre, dobbiamo metterle in relazione con la spesa sanitaria finanziata dall’assicurazione malattia, che nel 2022 ammontava a 34,5 miliardi di franchi. La stima più ottimistica di Polynomics corrisponde quindi all’1,3% di questa somma… ma potrebbe anche essere lo 0%.
Tutto questo… per così poco? È difficile da credere. L’argomentazione “finanziaria” non è altro che un argomento propagandistico (e lo scandalo delle previsioni errate sui conti dell’AVS ci ricorda che si tratta di una pratica sistemica del potere politico in Svizzera), utilizzato solo con l’obiettivo di far approvare un progetto la cui posta in gioco è ben diversa.
Quale ruolo avrà EFAS nella politica sanitaria?
Quali sono dunque gli obiettivi in gioco attorno a EFAS? L’accelerazione dello sviluppo delle cure integrate, di cui abbiamo già detto, è uno di queste. E fa parte di una prospettiva più generale.
Per avere una misura di ciò, possiamo fare riferimento a uno dei maggiori sostenitori di EFAS, il “Forum Salute per tutti”. Creato quasi 20 anni fa e presieduto Consigliere agli Stati radicale lucernese Damian Müller “ si propone di introdurre nel dibattito soluzioni che si iscrivono nella prospettiva dell’economia di mercato per contribuire a raggiungere il più ampio consenso possibile su come contenere efficacemente i crescenti costi del sistema sanitario”. La rotta è stata tracciata!
Ed ecco le sue “richieste”:
“Attuazione sistematica del finanziamento degli ospedali in base a criteri di qualità e redditività – nessuna disposizione cantonale deve essere in contrasto con questa volontà del legislatore federale. [= nessun sostegno cantonale agli ospedali pubblici per non “svantaggiare” quelli privati].
– Trasparenza della qualità e dei benefici – grazie a un modello svizzero di HTA (Health Technology Assessment) che valuta sistematicamente le tecnologie mediche. [= Possibilità di non rimborsare più i trattamenti il cui rapporto costi/benefici fosse ritenuto insufficiente].
– Una pluralità di assicuratori malattia privati in una situazione di concorrenza favorevole all’innovazione al posto di un’unica cassa malati statale. [= difficile essere più espliciti].
– Prestazioni efficaci nel quadro dell’assicurazione di base. [= limitare il rimborso ipotizzando una “efficacia” non dimostrata].
– Introduzione della libertà contrattare tra assicuratori e fornitori di prestazioni, nel rispetto del principio della buona fede. [= Consentire agli assicuratori di scegliere i medici da rimborsare e quindi, indirettamente, di influenzare le pratiche terapeutiche].
– Incentivi economici a favore delle cure integrate per i malati cronici e miglioramento della compensazione dei rischi. [= EFAS]
– Contributi finanziari identici per tutte le prestazioni dell’assicurazione di base obbligatoria, sia in regime di cure stazionarie che ambulatoriali”. [=EFAS]
Ecco in cosa consiste EFAS. È un elemento importante di una politica complessiva volta a smantellare il settore pubblico nella politica sanitaria e a rafforzare il settore privato, con meccanismi di mercato e con gli assicuratori privati al centro del sistema.
Fondamentale è questa la domanda alla quale si dovrà rispondere il 24 novembre. Vogliamo un sistema sanitario sempre più guidato dagli assicuratori malattia privati, nel quale le aziende private occupano una posizione sempre più forte e in cui la sanità diventa sempre più una merce come un’altra? Oppure vogliamo bloccare questa tendenza e riportare al centro del sistema sanitario il servizio pubblico, sviluppato per rispondere a una politica pubblica che è stata oggetto di dibattiti e di decisioni democratiche?
Questa è la posta in gioco! Ecco il senso della battaglia perché il NO a EFAS si imponga il prossimo 24 novembre!
*articolo apparso il 20 agosto sul sito www.alencontre.org . La traduzione in italiano è stata curata dal segretariato MPS.
1.L’MPS ha partecipato alla campagna per la raccolta delle firme. Inoltre, a livello ticinese, ha proposto un’iniziativa cantonale di sostegno al referendum nazionale. Proposta sostenuta solo da MPS e Verdi.
