Svizzera. Dal referendum contro EFAS uno spazio per proporre una politica sanitaria alternativa

Il referendum lanciato dal Sindacato Svizzero dei Servizi Pubblici (SSP/VPOD) non è riuscito a sconfiggere il piano di finanziamento uniforme delle cure ambulatoriali e stazionarie (EFAS). Il 24 novembre è stato accettato dal 53,3% dei votanti.

A difendere la proposta, sponsorizzata dalla consigliera federale “socialista” Elisabeth Baume Schneider, è stata una vera e propria santa alleanza, che comprendeva intere sezioni del Partito socialista (PSS) e dei Verdi. In questo contesto, il 46,7% di voti contrari del 24 novembre è un risultato promettente per i sindacati, guidati da SSP e dall’Unione Sindacale Svizzera (USS). Questo risultato è addirittura superiore al 44,5% dei voti espressi lo scorso giugno a favore dell’iniziativa che chiedeva di limitare i premi dell’assicurazione malattia al 10% del reddito disponibile.

Questi due voti confermano la disponibilità dei salariati e delle salariate (che hanno diritto di voto) ad ascoltare una proposta che rompe con l’attuale dinamica dell’assicurazione malattia, che è finanziariamente antisociale, dannosa per gli operatori sanitari e minaccia l’accesso alle cure indipendentemente dal reddito. La costruzione di un movimento popolare attorno a un piano per un’unica cassa malattia pubblica, finanziata in modo solidale e come parte integrante di un sistema sanitario pubblico, può contribuire a creare un’alternativa.

Una santa alleanza per EFAS

L’EFAS è un progetto che gli assicuratori sanitari hanno voluto, elaborato e attivamente sostenuto. A trent’anni di distanza, l’EFAS è infatti l’espressione concreta della richiesta di un finanziamento unico che le assicurazioni sanitarie hanno avanzato al momento dell’introduzione dell’assicurazione malattia obbligatoria, a metà degli anni Novanta, per prendere in mano il controllo dei servizi sanitari e mettere da parte le autorità pubbliche, colpevoli di essere troppo sensibili all’opinione pubblica, in particolare sul tema degli ospedali, e troppo insensibili ai “vincoli finanziari”.

Nonostante, o proprio per questo, gli assicuratori malattia sono stati molto discreti durante tutta la campagna che ha preceduto il voto. Anzi, sono stati abbastanza furbi da mettere insieme una coalizione molto ampia a favore del loro piano, una vera e propria santa alleanza, pronta a far credere che questo piano avesse solo vantaggi.

Giudicate voi stessi. Le associazioni professionali degli ospedali (H+), dei medici (FMH), dell’assistenza domiciliare (Spitex Verband) e dell’EMS (Curaviva) hanno sostenuto l’EFAS. Anche i Cantoni, con due o tre eccezioni molto discrete, hanno sostenuto l’EFAS. Anche i partiti borghesi e le associazioni dei datori di lavoro lo hanno fatto, ovviamente. Hanno quindi potuto sfruttare questa apparente unanimità per screditare i critici. Il titolo della Neue Zürcher Zeitung (13.11.2024) recitava: “I sindacati sono allucinati”.

Ma non è tutto. L’Associazione svizzera delle infermiere (ASI) ha risposto agli “incentivi” del Dipartimento federale dell’interno (DFI) lasciando libertà di voto, nella speranza che questa “buona volontà” venga “premiata” nell’ambito dell’attuazione della sua iniziativa “per un’assistenza infermieristica forte”. Tuttavia, il piano del Consiglio federale e le reazioni ad esso suggeriscono che si va verso un brusco risveglio…

Per quanto riguarda le forze politiche, i Verdi hanno dimostrato di essere “ancorati” alla realtà del mondo del lavoro lasciando libertà di voto. Per quanto riguarda il Partito Socialista, il suo congresso ha finito per sostenere il referendum sindacale contro un progetto che la maggioranza dei suoi deputati nazionali aveva approvato. Tuttavia, durante la campagna, molti dei suoi eletti sono rimasti in silenzio. E molti altri non hanno esitato a fare campagna attiva per EFAS, contro il parere del loro partito e dell’USS. È il caso, ad esempio, della consigliera nazionale bernese Ursula Zybach, che si è proposta come co-presidente – nientemeno! – del comitato a favore dell’EFAS. La signora Zybach è presidente, pagata, della Spitexverband, l’associazione dei servizi di assistenza domiciliare del suo cantone. I suoi legami con la direzione sembrano essere più forti di quelli con il personale infermieristico.

Riflesso di profondi cambiamenti

Questo ampio sostegno a un progetto nato direttamente nelle cucine degli assicuratori malattia può sorprendere. Ma illustra gli effetti dei cambiamenti economici e politici che la Legge sull’assicurazione malattia (LAMal) ha portato nel mondo della sanità:

• Il “contenimento dei costi” è diventato l’alfa e l’omega della politica sanitaria pubblica. I fornitori di servizi sanitari non hanno meno possibilità di ottenere un po’ più di margine finanziario negoziando con gli assicuratori sanitari che non supplicando le autorità pubbliche.
• L’importanza dei servizi pubblici tra le organizzazioni che forniscono assistenza sanitaria è diminuita drasticamente, soprattutto nella Svizzera tedesca. In tutti i segmenti del settore sanitario, dagli ospedali alle case di cura, dall’assistenza domiciliare alle catene di studi medici, il modello dell’impresa privata orientata al profitto sta prendendo il sopravvento. Non sorprende quindi che l’assicurazione malattia privata sia vista come un “partner”, seppur difficile, rispetto alle autorità pubbliche.
• Le autorità pubbliche, in primo luogo i Cantoni, stanno rinunciando sempre più al loro ruolo di attori diretti nella sanità. Si concentrano su un ruolo di regolamentazione, cercando di ridurre al minimo il loro coinvolgimento finanziario e lasciando ai “partner contrattuali” il compito di raggiungere accordi.

In queste condizioni, l’adesione a EFAS da parte delle associazioni padronali dei fornitori di servizi sanitari ha una sua logica: riflette l’ascesa dell’impresa privata nel settore sanitario, nelle sue varie forme.

Tuttavia, “logico” non è sinonimo di “senza contraddizioni”. “No al diktat degli assicuratori: un nuovo calo dei redditi dei medici!” A metà settembre, i medici di base ginevrini hanno organizzato una manifestazione contro la riduzione del valore del punto utilizzato per calcolare la loro remunerazione (Tribune de Genève, 17.09.2024). La riduzione è stata richiesta dalle assicurazioni malattia e convalidata dal Tribunale amministrativo federale (TAF). Tutto questo mentre l’associazione nazionale dei medici, la FMH, si batteva attivamente per EFAS, che rafforza il potere degli assicuratori nel sistema sanitario. Questa “coincidenza” sarà uno spunto di riflessione per la classe medica?

Un passo che ne preannuncia molti altri…

“La sera del voto (!), la consigliera federale Elisabeth Baume-Schneider ha annunciato che saranno necessarie ulteriori riforme per tenere sotto controllo i costi. Il finanziamento uniforme “non è una panacea”, ha aggiunto Felix Schneuwly di Comparis nello stesso momento (Le Temps, 25 novembre 2024). Come si vede, EFAS non rappresenta la fine del viaggio, ma solo una tappa. Prima di molte altre:

• L’ossessione per il “controllo dei costi” non si placherà. Due settimane prima del voto EFAS, Elisabeth Baume Schneider ha convocato una prima tavola rotonda, con la partecipazione di tutti i “partner”, per fissare un obiettivo di riduzione dei costi sanitari per il prossimo anno: sono stati annunciati 300 milioni di franchi. Se si considera l’entità della spesa sanitaria (oltre 90 miliardi), non si tratta di una rivoluzione. Ma mantiene una pressione finanziaria costante. E l’esercizio sarà ripetuto ogni anno.

La settimana prima della votazione su EFAS, il KOF, il centro di ricerca economica del Politecnico federale, ha previsto che i costi della sanità supereranno i 100 miliardi di franchi entro il 2025. Il KOF sottolinea che “da un punto di vista macroeconomico, un aumento della quota di spesa sanitaria nella spesa totale di un’economia non è di per sé problematico in una società che invecchia”. Ciò non ha impedito a commentatori e politici di ogni schieramento di ricamare immediatamente sul tema dei costi sanitari che diventerebbero “insopportabili”. Il fatto che i costi dei trasporti, per restare ai temi del voto del 24 novembre, siano dello stesso ordine di grandezza (92,5 miliardi nel 2020, secondo gli ultimi dati dell’UST), non suscita alcuna preoccupazione… È vero che, nel settore dei trasporti, il finanziamento sociale è tanto poco importante quanto sono fiorenti gli affari delle imprese private (costruzioni, assicurazioni, vendita di veicoli, ecc.).

• Il Parlamento sta esaminando una proposta del Consigliere di Stato Peter Hegglin (Il Centro) per dare alle assicurazioni sanitarie la libertà di contrattare, cioè la possibilità di scegliere quali medici e ospedali rimborsare per i loro servizi. La maggioranza della commissione competente del Consiglio degli Stati sostiene questa mozione. La libertà contrattuale aumenterà in modo massiccio la capacità degli assicuratori di imporre i propri obiettivi finanziari ai fornitori di servizi sanitari.
• Le proposte del Parlamento mirano a trasferire la pianificazione ospedaliera a un livello sovracantonale, con la motivazione che il quadro cantonale è troppo piccolo per una pianificazione “razionale”. L’obiettivo è togliere queste decisioni dalle mani delle autorità elette, che hanno un minimo di responsabilità democratica nei confronti della popolazione. L’obiettivo è spianare la strada a un’ondata di liquidazioni di ospedali. Le basi sono state gettate da dodici anni di finanziamento DRG (Diagnosis Related Group ), che ha strangolato finanziariamente gli ospedali generali (un deficit di 743 milioni di franchi nel 2023, secondo i dati pubblicati dall’UST il 26 novembre 2024).
• Il passaggio accelerato all’assistenza ambulatoriale previsto da EFAS porterà alla creazione di “fabbriche di operazioni “ambulatoriali, come afferma la NZZ (25.11.2024). Gli investitori privati beneficeranno di questa nuova fase dell’industrializzazione dell’assistenza medica, che comporterà condizioni di lavoro peggiori per il personale infermieristico.
• I modelli assicurativi “alternativi”, noti come “cure integrate”, si diffonderanno ancora più rapidamente. Il Consiglio federale sta spingendo al massimo. Pochi giorni prima del voto su EFAS, ha deciso che sarà possibile aderire a questi modelli alternativi in qualsiasi momento dell’anno, mentre la disdetta sarà possibile solo una volta all’anno. La proposta di contratti pluriennali per questi modelli “alternativi”, respinta nella votazione del 2012 sulla managed care, tornerà sicuramente in auge.

Sul tema dell’assistenza integrata, vale la pena ricordare il monito lanciato da Unisanté, il centro universitario di medicina generale e sanità pubblica di Losanna, in un documento che analizza le questioni in gioco con EFAS (Unisanté, “La réforme du financement uniforme sous la loupe, policy brief”, ottobre 2024) : “Il coordinamento dell’assistenza è realizzato soprattutto dai fornitori di assistenza sul campo. Implica una cultura dell’interprofessionalità, la costruzione di una rete di persone e istituzioni che lavorano in fiducia e che hanno interesse al risultato dell’assistenza piuttosto che al numero di atti che ciascuno ha compiuto “ (p. 5). Questo contraddice completamente “l’assunto di base [di EFAS, per cui] il coordinamento delle cure è principalmente una questione di competenza degli assicuratori malattia attraverso l’offerta di modelli assicurativi alternativi”. In altre parole, i modelli di assicurazione malattia “a cure integrate” sono un’usurpazione del giustificato requisito del coordinamento delle cure, particolarmente importante per le persone affette da malattie croniche e/o multiple.

• Il Consiglio federale ha annunciato l’intenzione di aumentare la franchigia minima a carico degli assicurati. Ciò aumenterà ulteriormente la percentuale dei costi sanitari sostenuti direttamente dagli assicurati, che è già a un livello record per gli standard europei, e aumenterà la pressione a sottoscrivere modelli assicurativi “alternativi” nel tentativo di compensare questi costi più elevati.
• Verranno reintrodotte restrizioni sulla lista delle prestazioni coperte dall’assicurazione malattia, come ha annunciato Pascal Broulis, membro radicale del Consiglio degli Stati (PLR), congratulandosi per il successo di EFAS il 24 novembre.
• Infine, verrà lanciata una nuova offensiva per abbattere la solidarietà con gli anziani e individualizzare ulteriormente il finanziamento dell’assistenza. All’inizio di novembre, Avenir Suisse ha pubblicato un documento intitolato “Ripensare la previdenza per la vecchiaia”. In esso, l’organizzazione dei datori di lavoro propone l’introduzione di un’assicurazione “capitale di cura”, sul modello del 2° pilastro, che sarebbe obbligatoria per il finanziamento dell’assistenza a lungo termine (assistenza domiciliare e in casa anziani) e sostituirebbe l’assicurazione sanitaria. Questa assicurazione per l’assistenza prenderebbe la forma di un contributo pro capite di 250 franchi al mese, come suggerito da Avenir Suisse, versato su un conto bloccato a partire dai 55 anni. L’assistenza a domicilio o in una casa anziani sarebbe finanziata dal capitale così accumulato. Come sottolinea Avenir Suisse, il principio della capitalizzazione ha il vantaggio di “disciplinare il mondo politico e costringere i cittadini a prendere le misure delle conseguenze delle loro scelte”. (p. 52). In altre parole, stronca sul nascere qualsiasi idea di assicurazione sociale corrispondente ai diritti sociali, e costringe ognuno ad accontentarsi di ciò che ha (soprattutto chi ha molto poco!). A coloro che non saranno in grado di contribuire tanto o che non avranno accumulato un capitale sufficiente per finanziare le cure di cui hanno bisogno, resterà l’assistenza sociale…

Costruire un’alternativa intorno alla richiesta di un’unica cassa malattia pubblica e solidale

Come si evince da questa breve panoramica, EFAS è una pietra miliare nello sviluppo, in corso dall’introduzione della LAMal trent’anni fa, di un pacchetto coerente di assicurazione malattia e delle cure che combina : l’aumento della pressione finanziaria sul sistema sanitario, il finanziamento sempre più individualizzato e anti-solidale delle cure, l’accesso alle cure sempre più dipendente dal reddito, il crescente potere degli assicuratori privati, il ruolo sempre più importante delle aziende private tra i fornitori di cure e il peggioramento delle condizioni di lavoro subordinate alle esigenze di redditività delle aziende private.

Il voto su EFAS, che fa seguito a quello di giugno sul tetto massimo dei premi, dimostra che una parte significativa della popolazione chiede un approccio diverso alla salute e all’assicurazione malattia. La richiesta di un’unica cassa malattia pubblica finanziata sulla base della solidarietà potrebbe essere il veicolo per soddisfare queste aspirazioni e mobilitare le energie dei cittadini.

• Un finanziamento solidale, proporzionale al reddito, è il modo per rendere il finanziamento dell’assicurazione malattia sostenibile per tutta la popolazione e, allo stesso tempo, per rompere la camicia di forza finanziaria imposta al sistema sanitario.
• Un’unica cassa malattia pubblica è il modo per restituire il potere di cui si sono impossessati le assicurazioni malattia private a un’istituzione pubblica, soggetta a un controllo democratico e inclusivo.
• Una cassa pubblica può rappresentare un punto d’appoggio fondamentale per rilanciare una logica di servizio pubblico tra i fornitori di cure. Solo dei servizi pubblici, non soggetti al profitto e aperti all’intervento democratico delle varie parti coinvolte, possono fornire un quadro di riferimento per tenere conto dei bisogni dei pazienti in termini di accesso alle cure, dei bisogni del personale in termini di condizioni di lavoro e di possibilità di esercitare appieno la propria professione, e dei bisogni della società nel suo complesso, in termini di politiche di salute pubblica e di prevenzione e della necessità di utilizzare le risorse in modo sobrio.

La sfida è ora quella di estendere la mobilitazione contro EFAS costruendo un ampio movimento a sostegno di questo progetto.

*articolo apparso sul sito www.alencontre.org il 29 novembre 2024.