«Lo status quo non è un’opzione», ha dichiarato il 27 novembre l’associazione degli ospedali H+; «Pianificazione ospedaliera: i direttori sanitari decidono un approccio fondamentalmente nuovo», ha annunciato il 1° dicembre la Conferenza dei direttori cantonali della sanità (CDS): le cose stanno cambiando nel mondo ospedaliero.
E a ragione: il nuovo finanziamento uniforme delle cure ambulatoriali e stazionarie (EFAS) entrerà in vigore nel 2028. Gli attori coinvolti cercano di prepararsi all’impatto che ne deriverà.
Per comprendere le prospettive previste, che saranno illustrate in un prossimo contributo, occorre innanzitutto fare il punto sulla situazione attuale degli ospedali, in particolare sul funzionamento del nuovo finanziamento ospedaliero, entrato in vigore nel 2012 e che ha portato al fatto che, tredici anni dopo, «lo status quo non è più un’opzione».
Un sottofinanziamento cronico
Lo scorso 25 novembre, l’Ufficio federale di statistica (UST) ha annunciato che nel 2024 gli ospedali hanno registrato una perdita cumulativa di 350 milioni di franchi. Gli ospedali pubblici sono due volte più spesso in deficit rispetto a quelli privati (62% contro 37%). L’anno precedente, la perdita cumulativa ammontava a 777 milioni di franchi. Nel 2022 aveva raggiunto quasi 290 milioni.
Lo stesso comunicato dell’UST forniva un indizio per comprendere questa situazione. Infatti, si apprende che nel 2024 il prezzo medio pagato agli ospedali per un parto naturale era di 7’149 franchi, un importo inferiore di 1’216 franchi ai costi effettivi. In caso di parto cesareo, la perdita era in media di 1’965 franchi. Queste perdite corrispondono alla situazione in cui la partoriente è coperta solo dall’assicurazione malattia obbligatoria di base. Se invece la donna che partorisce dispone di un’assicurazione privata, l’ospedale realizza un guadagno medio di 845 franchi in caso di parto naturale e di 2’065 franchi in caso di taglio cesareo.
Da questi dati emergono due «evidenze». In primo luogo, il sottofinanziamento degli ospedali è cronico e risiede nel cuore stesso del loro funzionamento, poiché in un’attività di base come il parto «lavorano in perdita». In secondo luogo, questo sottofinanziamento non colpisce tutti gli ospedali allo stesso modo: gli ospedali privati, che sono anche quelli che attirano gran parte dei pazienti con un’assicurazione privata, se la cavano decisamente meglio. Come si è arrivati a questo punto?
Una digressione per fare un confronto
Per comprendere il finanziamento degli ospedali, può essere utile partire da un contro con il finanziamento… della scuola dell’obbligo.
In modo molto semplificato, si possono riassumere così i principi alla base del suo finanziamento. La società, attraverso le sue varie rappresentanze politiche, ha definito una missione: l’istruzione e la formazione dei giovani, che passa in particolare attraverso la scuola dell’obbligo. Ha affidato questa missione a un’istituzione: la scuola pubblica. Ha anche definito degli obiettivi – ad esempio undici anni di scuola dell’obbligo secondo un piano di studi – e i criteri per misurare i mezzi necessari per raggiungere tali obiettivi, come, ad esempio, il numero di alunni per classe. Le autorità pubbliche hanno anche stabilito le condizioni di lavoro degli insegnanti (numero di ore di insegnamento, scala salariale, ecc.). Sulla base di questi parametri, nonché dell’evoluzione demografica nota dei giovani in età scolastica, viene quindi stabilito un budget globale a priori per la scuola pubblica obbligatoria e ne viene garantito il finanziamento. Questa è la logica generale del finanziamento di un servizio pubblico.
Naturalmente, un tale modo di finanziamento non impedisce a un governo di destra di adottare misure di austerità. Può, ad esempio, aumentare il numero di ore di insegnamento o il numero di alunni per classe, tagliare le misure di accompagnamento (logopedia, ecc.) o ridurre gli stipendi. Ma, da un lato, ciò assume la forma di decisioni politiche, che possono essere contestate, e non di meccanismi ciechi. D’altra parte, le scuole non sono costantemente sotto pressione per ridurre i “loro costi”, né messe in competizione tra loro per mantenere i loro studenti e i loro finanziamenti.
Il finanziamento degli ospedali dall’entrata in vigore nel 2012 del finanziamento basato sui DRG (diagnoses related groups) è completamente diverso [1]. In questo sistema, il punto di partenza non è un budget globale fissato a priori, ma un forfait, una sorta di pseudo-prezzo, rimborsato per ogni tipo di prestazione, ad esempio un parto o l’impianto di una protesi all’anca. Gli ospedali realizzano così un fatturato corrispondente al prodotto di questi diversi forfait per il numero di ricoveri. A queste entrate possono aggiungersi prestazioni di interesse generale (PIG) versate dai Cantoni per finanziare il ruolo formativo dell’ospedale o altre missioni pubbliche. Su questa base, l’ospedale deve «adattarsi» per adeguare le proprie risorse – a cominciare dal personale – alle entrate fluttuanti derivanti dalla propria attività. L’equilibrio dei conti degli ospedali non è quindi mai garantito a priori: può esserci un deficit, ma anche un utile. Questa logica di finanziamento non è chiaramente quella di un servizio pubblico, ma assomiglia a quella delle imprese private attive sul mercato.
Perché questo modello di finanziamento?
Un «ragionamento» serve a giustificare questo sistema di finanziamento. Si può riassumere così:
- Gli ospedali costano troppo [da notare che il «costo» degli ospedali – circa 34 miliardi di franchi nel 2022, di cui 11 finanziati dai poteri pubblici – è inferiore alla spesa pubblica per la formazione, pari a circa 43 miliardi nello stesso anno].
- È possibile realizzare risparmi significativi riducendone il numero e obbligandoli a essere «più efficienti».
- Per ottenere questo risultato, è necessario abolire il servizio pubblico e il suo sistema di finanziamento, che «protegge» gli ospedali, e
- creare un mercato in cui gli ospedali siano in concorrenza tra loro, comprese le cliniche private, il che li costringerà a ridurre i costi… o a chiudere.
- Per istituire questo mercato, è necessario introdurre dei prezzi (non c’è mercato senza prezzi!) e fare in modo che siano fissati a un livello tale da generare una pressione finanziaria costante sugli ospedali, costringendoli a “razionalizzarsi”. È qui che ci troviamo oggi.
Come vengono fissati i “prezzi” delle ospedalizzazioni?
I ‘prezzi’ delle ospedalizzazioni in terapia intensiva sono forfait, calcolati sulla base di due componenti: il “cost-weight” del DRG, che viene moltiplicato per il “baserate” applicato all’ospedale in questione. Cosa si nasconde dietro questo gergo?
In questo sistema, ogni ricovero ospedaliero è classificato in un DRG (diagnoses related group). Un DRG è un gruppo di cure ospedaliere che dovrebbero essere omogenee, sia per quanto riguarda il tipo di intervento (non si raggruppano un parto con l’impianto di una protesi all’anca) che il costo. In Svizzera esistono poco più di 1000 DRG distinti per le cure somatiche acute. Esiste, ad esempio, il DRG «O01G Cesareo, durata della gravidanza superiore a 33 settimane complete», che corrisponde ai cesarei senza complicazioni. Esistono altri sei DRG (da O01F a O01A) per i cesarei che presentano gradi crescenti di complicazione.
A ogni DRG è associato un cost-weight, un peso che corrisponde alla «pesantezza» economica media di quel gruppo rispetto alla pesantezza media di tutti i ricoveri ospedalieri per cure somatiche acute, a cui è attribuito il valore 1. Nel caso del DRG «O01G Cesareo, durata della gravidanza superiore a 33 settimane complete», il cost-weight è pari a 0,776.
Un DRG è anche associato a una durata media di degenza. Nel caso del DRG «O01G Cesareo, durata della gravidanza superiore a 33 settimane complete», essa è pari a 3,6 giorni. La durata media della degenza è strettamente correlata al cost-weight.
L’attribuzione di ogni ricovero ospedaliero a un DRG viene effettuata da un raggruppatore. Il raggruppatore è un algoritmo che classifica i ricoveri ospedalieri sulla base delle diagnosi e delle cure mediche indicate dai medici e registrate dai team di codifica dell’ospedale. La presenza o l’assenza di un’indicazione, e quindi di un codice, può modificare il modo in cui il raggruppatore classificherà il ricovero e quindi il modo in cui questo sarà «ponderato» e pagato. Per questo motivo la codifica medica, e tutto il lavoro amministrativo che essa comporta, ha assunto un’importanza decisiva negli ospedali.
Per determinare la remunerazione in franchi corrispondente a un DRG, è necessario moltiplicare il suo costo ponderato per il baserate dell’ospedale. Questo «tasso di base» è oggetto di negoziazioni tra gli assicuratori malattia e gli ospedali e deve essere convalidato dal Cantone interessato. Può variare da un ospedale all’altro, ma anche da un assicuratore all’altro.
In nome del criterio di «economicità» e sostenuti dalla giurisprudenza, gli assicuratori hanno imposto che la negoziazione con gli ospedali si basi su un riferimento, un «benchmark» per dirla in termini manageriali, corrispondente all’incirca ai costi del 25°e percentile degli ospedali meno costosi. Mister Prezzi, Stefan Meierhans, sostiene da anni che dovrebbe essere il 20° percentile a fungere da riferimento. Cosa significa questo? In primo luogo, per ogni ospedale si calcola, mediante la contabilità analitica, il costo medio dei ricoveri, tenendo conto della gravità relativa delle cure prestate, il cosiddetto «case-mix» nel gergo tecnico. In secondo luogo, si classificano tutti gli ospedali – dagli ospedali universitari alle cliniche specializzate, tutti insieme – in ordine crescente in base ai loro costi unitari medi. In terzo luogo, si sceglie il costo unitario dell’ospedale che occupa il 25° (o 30°) posto su 100 come riferimento di “efficienza” per tutti gli ospedali: è il “benchmark”.
Ciò significa quindi che il 70-75% degli ospedali ha costi più elevati e lavorerà in perdita… a meno che non realizzi «guadagni di efficienza». Questo approccio è illustrato nel grafico sottostante (prezzi base calcolati), tratto dal documento di Tarifsuisse, un’associazione di assicuratori malattia, per la negoziazione dei baserate 2025.
Una volta fissato questo riferimento a livello nazionale, la negoziazione avviene poi con ogni ospedale e porta a baserate che dovrebbero tenere conto delle specificità delle strutture. Ad esempio, nel 2023, il baserate del CHUV, l’ospedale universitario del Cantone di Vaud, era di 10’650 franchi, contro i 9650 franchi degli ospedali regionali dello stesso cantone.
Quali sono gli effetti di questo sistema?
Il principio di base di questo sistema è che non rimborsa i costi effettivi degli ospedali, ma un costo teorico medio. Ciò rende possibili sia perdite che profitti. Così come è attualmente calibrato, questo finanziamento ospedaliero porta il più delle volte a perdite. Rappresenta un doppio cappio finanziario intorno al collo degli ospedali pubblici e un sostegno alle cliniche private.
Il primo cappio è costituito dal meccanismo stesso del DRG. Il suo peso, o cost-weight, e quindi il livello del suo rimborso, corrisponde alla media di tutti i ricoveri classificati nel DRG in questione. Per ogni ospedale è quindi fondamentale che i «pesi» economici dei propri ricoveri, ad esempio i parti cesarei senza complicazioni, corrispondano effettivamente a questa media o siano inferiori ad essa. In caso contrario, si accumulano perdite. Poiché il “peso” economico di un ricovero ospedaliero è strettamente correlato alla sua durata, è assolutamente necessario che la durata dei ricoveri sia in media pari o inferiore ai valori dei DRG corrispondenti. La durata della degenza diventa così un indicatore chiave per il paziente, importante quanto i classici indicatori che descrivono il suo stato di salute.
È questo meccanismo che alimenta l’industrializzazione delle cure che imperversa in tutte le strutture ospedaliere di terapia intensiva. Il percorso dei pazienti, fino alla loro dimissione, viene pianificato fin dal loro ingresso in ospedale. Ogni fase deve essere ridotta all’indispensabile e i “tempi morti” eliminati. Ciò comporta per il personale sanitario un aumento della densità del lavoro e l’eliminazione degli spazi di tempo che consentono un rapporto meno “tecnico” con il paziente. Per il paziente, ciò può significare una dimissione molto rapida, con la sensazione a volte preoccupante di una condizione non stabilizzata, l’obbligo di ricorrere all’assistenza domiciliare o di dover contare sui propri cari per cavarsela.
Poiché tutti gli ospedali cercano di ridurre la durata delle degenze, ne risulta uno spostamento verso il basso della media. Questo finisce per essere registrato in una nuova versione dei DRG (il loro aggiornamento è annuale), il che rilancia il ciclo di riduzione della durata delle degenze. Il sistema di remunerazione per DRG introduce quindi nel cuore stesso del finanziamento degli ospedali un meccanismo automatico che spinge verso degenze sempre più brevi e una crescente intensificazione del lavoro. Questa è la realtà che si cela dietro il concetto, ripetuto fino alla nausea, di «guadagni di efficienza».
Una possibilità per attenuare questa pressione è quella di selezionare i ricoveri che hanno maggiori possibilità di essere «redditizi», privilegiando le cure programmate (al contrario delle emergenze) o i casi con una bassa probabilità di complicazioni (pazienti non troppo anziani, senza malattie croniche o comorbilità gravi). Questa opzione esiste per le cliniche private specializzate, ma non per gli ospedali (para)pubblici con obbligo di assistenza, per non parlare degli ospedali di riferimento come, ad esempio, il CHUV. Il meccanismo di finanziamento tramite DRG favorisce quindi lo sviluppo del settore privato.
Il secondo nodo è rappresentato dal baserate, che è sempre fissato in modo tale che la maggior parte degli ospedali si trovi in situazione di deficit se non impone nuove riduzioni dei costi. Questo sottofinanziamento cronico è rivendicato dagli assicuratori e dalle maggioranze politiche che determinano la politica sanitaria: si tratta di imporre ristrutturazioni e chiusure a cui la popolazione tende in maggioranza ad opporsi. Il «mercato» deve «fare il lavoro» rifiutato durante il dibattito democratico.
Un modo per aggirare questo effetto è aumentare la quota di ricoveri coperti da un’assicurazione (semi-)privata, che garantisce, come dimostra l’esempio dei parti, una copertura vantaggiosa. Ciò è conveniente per gli assicuratori sanitari, che fanno ottimi affari con le assicurazioni private, e per gli ospedali privati, in posizione di forza su questo mercato. Anche gli ospedali (para)pubblici sono perdenti su questo terreno.
Qual è il ruolo delle prestazioni di interesse generale?
La legge sull’assicurazione malattia (LAMal) precisa (articolo 49, comma 3) che il finanziamento tramite DRG non copre «i costi delle prestazioni di interesse generale, [che]comprendono in particolare il mantenimento delle capacità ospedaliere per ragioni di politica regionale [e]la ricerca e la formazione universitaria. »
Questa disposizione, con la sua formulazione aperta, offre alle autorità cantonali un margine di manovra per rafforzare il finanziamento degli ospedali. I Cantoni di Vaud e Ginevra hanno finora fatto ampio ricorso alle prestazioni di interesse generale (PIG), nell’ambito di politiche volte a sostenere ospedali pubblici forti, in particolare i due ospedali universitari, il CHUV a Losanna e l’HUG a Ginevra. Non è così nei Cantoni della Svizzera tedesca.
Il contratto di prestazione 2024 firmato tra le autorità cantonali vodesi e la direzione del CHUV illustra l’importanza assunta dai PIG nel finanziamento dell’ospedale universitario vodese. Su un budget di poco superiore ai 2 miliardi di franchi, prevede circa 141 milioni di franchi di PIG cosiddetti «espliciti», legati a missioni specifiche (ad esempio 56 milioni per la formazione dei medici assistenti), 202 milioni di franchi di PIG cosiddetti «impliciti», volti a compensare il sottofinanziamento ospedaliero (ad esempio 28 milioni per le attese di collocamento in casa anziani o in riabilitazione o 42 milioni per il finanziamento degli adeguamenti salariali) e infine quasi 18 milioni di franchi di PIG legati agli investimenti.
I PIG sono doppiamente nel mirino degli ambienti padronali, in particolare delle cliniche private, e dei loro rappresentanti politici di destra. Le cliniche private considerano i PIG un ostacolo alla conquista di nuove quote di mercato, in quanto sostengono le strutture (para)pubbliche e ne frenano la ristrutturazione.
Più in generale, per la destra e il mondo imprenditoriale i PIG sono spese pubbliche di carattere sociale che devono essere ridotte, come tutte le spese sociali, al fine di ampliare il margine di manovra per nuovi tagli fiscali a favore dei più ricchi. I tagli alla spesa sanitaria decisi dalla maggioranza di destra nel Canton Vaud sono, da questo punto di vista, un primo passo verso la realizzazione del loro programma di riduzione massiccia dei PIG.
Che ne è del finanziamento delle prestazioni ambulatoriali?
Le prestazioni ambulatoriali rappresentano una parte importante e crescente delle attività ospedaliere. Se si considera, ad esempio, il CHUV, il suo bilancio per l’anno 2024 prevede circa 800 milioni di franchi di entrate generate dai ricoveri ospedalieri e 470 milioni dall’attività ambulatoriale.
Da anni, l’associazione degli ospedali H+ denuncia un sottofinanziamento delle attività ambulatoriali pari al 20-30%. Nel 2026 entrerà in vigore una tariffario completamente nuovo, Tardoc, basato sul principio della «neutralità dei costi» e che quindi non modificherà questa situazione.
Una delle novità di Tardoc è l’introduzione di forfait per caso, sul modello dei DRG, per una serie di cure considerate standardizzate. Anche questi settori di attività rischiano quindi di essere coinvolti nel meccanismo proprio dei forfait. Saranno gli ospedali in grado di realizzare investimenti importanti per sviluppare percorsi ambulatoriali specifici, con grandi volumi di attività, a trovarsi nella posizione migliore per trarne vantaggio. Gli ospedali (para)pubblici in deficit partono con gravi handicap in questa corsa. Non è quindi da questa parte che arriverà una risposta al sottofinanziamento del sistema ospedaliero.
Quali prospettive?
Il finanziamento ospedaliero introdotto nel 2012 è stato concepito per imporre una «razionalizzazione» permanente agli ospedali (para)pubblici, spingere quelli più in difficoltà alla chiusura e favorire lo sviluppo del settore privato.
I PIG sono uno strumento a disposizione dei Cantoni che può essere utilizzato per frenare questi effetti. Ma il ricorso su larga scala ai PIG è fragile, contrario alla pratica dominante a livello nazionale e dipendente dalle maggioranze politiche. I PIG non possono bloccare la dinamica generale del finanziamento ospedaliero.
È necessaria una doppia rivalutazione del «pubblico» per rompere la dinamica infernale del finanziamento ospedaliero.
Da un lato, è necessario rivendicare un «ospedale pubblico» che abbia una missione specifica in materia di salute, così come la scuola pubblica ha una missione specifica in materia di istruzione. Finché le istituzioni (para)pubbliche saranno poste sullo stesso piano delle imprese private, non potrà nascere un sistema di finanziamento che non sia basato su un meccanismo di concorrenza che “premia” i più “efficienti”. E in questa competizione, il privato ha sempre un vantaggio.
D’altra parte, è necessario mettere il “pubblico” alla guida del sistema sanitario e del suo finanziamento. Le casse malati private si concentrano sul “minor costo” nell’assicurazione di base obbligatoria, base per l’espansione delle loro assicurazioni private altamente redditizie. Una politica incentrata sull’accesso universale a cure di qualità e sulla garanzia di condizioni di lavoro rispettose del personale richiede un altro tipo di istituzione: una cassa unica pubblica, finanziata in modo solidale in proporzione al reddito e che associ alla sua direzione rappresentanti dei pazienti, del personale sanitario e delle autorità.
*articolo apparso sul sito alencontre.org il 17 dicembre 2025
[1] Il finanziamento degli ospedali è complesso. Il finanziamento tramite DRG si applica ai ricoveri ospedalieri per cure somatiche acute. I ricoveri psichiatrici sono finanziati con il sistema TARPSY e quelli di riabilitazione con il sistema ST Reha. La logica generale di questi due sistemi di tariffazione forfettaria è analoga al finanziamento tramite DRG. Le cure ambulatoriali si basano su altri tipi di tariffazione, in particolare Tarmed fino alla fine del 2025 e Tardoc a partire dal 2026. Il principio del Tarmed è una tariffazione a prestazione, mentre il Tardoc aggiunge forfait per una parte delle cure. Infine, l’assicurazione malattia prevede un finanziamento pubblico degli ospedali nell’ambito delle prestazioni di interesse generale (PIG). Il cuore dell’attività ospedaliera rimane per il momento il ricovero in terapia intensiva somatica ed è quindi il finanziamento tramite DRG ad essere fondamentale per il loro funzionamento.
